诊所备案信息表.docxVIP

诊所备案信息表 、经营性质 填写诊所的所有制形式和经营性质。所有制形式包括国有、集体、股份、私有、其他等；经营性质包括营利性和非营利性。 （十）诊疗科目 填写诊所开展的诊疗科目。 （十一）执业医师、药学人员、护士、医技人员 填写在诊所执业的医师、药学人员、护士、医技人员的姓名、身份证号码、执业范围、执业证书编码或其他资质证书编码、职称、联系电话等信息。 （十二）委托办理人签字 如果申请人委托他人代办备案手续，需要填写委托办理人的姓名并由其签字。 （十三）备案机关意见 卫生健康行政部门审核后，在备案机关意见栏填写审核人签字和盖章的日期。 （十四）诊所承诺 诊所应对所填报的信息和所附材料的真实性