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护理不良事件分析 第1页/共15页 跌倒坠床护理不良事件 9起坠床原因分析 护栏使用情况1.未用护栏（7起） 2.护栏间隙大（1起） 3.护栏与床头间隙（1起） 坠床时间：白班（2起） 中班（3起） 夜班（4起） 陪客 有（8起） 无（1起） 第2页/共15页 跌倒坠床护理不良事件 21起跌倒原因分析 跌到原因：入厕（7起），起床（7起），外出（4起），周围环境（3起） 跌倒时间：白班（7起），中班(6起),夜班（7起） 陪客：有（12起），无（9起） 第3页/共15页 治疗未正确执行不良事件 口服药：未除去锡箔纸，漏发一次，发药患者不在交接不清 静脉治疗：查对不清漏治疗，交班不清漏输液 实习带教：静脉输液接管错误，保留导尿管路不通 第4页/共15页 非压疮性的皮肤损害不良事件 原因分析 1.裤袋过紧 2.尿不湿兜的时间过长 3.热水袋烫伤 4.约束带约束（狂躁） 5.弹力绷带约束时间过长 6.患者玻璃自伤 第5页/共15页 输液相关问题护理不良事件 成因分析 普通药液外渗 化疗药物外渗 输液瓶网套松动 第6页/共15页 口头医嘱执行不规范护理不良事件 原因分析 护士执行非抢救患者的口头医嘱，未及时记录。抽血条形码打印两次，为患者重复抽血核对发现 护士执行非抢救患者的输液口头医嘱，执行后书面医嘱和口头医嘱不一致 第7页/共15页 其他护理不良事件 一出院患者带胰岛素泵离开了病房 一位手术患者佩戴的腕带性别写错 第8页/共15页 护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 环境因素 设施设备缺陷 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 疾病因素服务不一致 医嘱错误 其他因素 第9页/共15页 护理不良事件发生特点分析 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。 第10页/共15页 护理不良事件发生特点分析 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。 第11页/共15页 护理不良事件的防范对策 1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等) 第12页/共15页 护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。 第13页/共15页 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! 第14页/共15页 感谢观看！ 第15页/共15页