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贫困残疾人家庭无障碍改造需求程度评估表 个案编号： 残疾人证号： 姓 名： 年 龄： 残疾程度和类别 类别 多重（）肢体（）视力（） 听力（）其他（） 等级 一级（） 二级（） 三级（） 四级（） 家庭情况 建档立卡户（） 低保户 （）一户多残 （） 低收入家庭 （） 老残同户 （）一般家庭 （） A：移动无障碍 改造需求度：高口中口低口无需求口 家庭无障碍指标 B：洗漱无障碍 改造需求度：高口 中口 低口 无需求口 C：洗澡无障碍 改造需求度：高口 中口 低口 无需求口 D：入厕无障碍 改造需求度：高口中口低口无需求口 E：就寝无障碍 改造需求度：高口 中口 低口 无需求口 F：家务无障碍 改造需求度：高口 中口 低口 无需求口 评估得分 经认真考量，入户评估得分为： 评估员： 日期： 审核结果 口列为我县（ 象。 口暂不资助。 市、区） 年度贫困残疾人家庭无障碍改造资助对 原因： （县级残联单位公章） 年 月曰 评分说明：ABCDEF指标“高”、“中”、“低” “无需求”四项分别记3、2、1、0分，总 得分即为评估得分。