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从最新指南看卒中急性期DVT预防第1页/共39页 缺血性卒中DVT发病率住院发病率为20 - 50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5 - 30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1 - 2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分第2页/共38页第2页/共39页 脑出血DVT发病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10 - 20%非致死症状性PE风险为10 - 20%第3页/共38页第3页/共39页 Wells DVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起3天或4周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀 3 cm（胫骨粗隆下10 cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性＞DVT-2 Lancet 350:1795–1798第4页/共38页第4页/共39页 Wells预测量表临床可能性Wells DVT评分低度可能≤ 0中度可能1-2高度可能≥ 3DVT中度-高度可能性者：静脉多普勒US DVT预防第5页/共38页第5页/共39页 卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库√√√第6页/共38页第6页/共39页 第7页/共38页第7页/共39页 2013缺血性卒中早期管理指南第8页/共38页第8页/共39页 2013 AHA急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT (Class I; Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa; Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT (Class IIa; Level of Evidence B).第9页/共38页第9页/共39页 AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVTJNNP 1993;56:17-25第10页/共38页第10页/共39页 AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂出血转换JNNP 1993;56:17-25第11页/共38页第11页/共39页 LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Intern Med. 1999;130:800–809.第12页/共38页第12页/共39页 LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Intern Med. 1999;130:800–809.第13页/共38页第13页/共39页 AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsUFHLancet 2007; 369: 1347–55前瞻性、随机、开放式研究急性卒中患者经CT/MRI确诊 48 小时根据 NHISS 评分进行分层: 14 或 ≥140静脉造影 ± 超声检查治疗-2筛选R依诺肝素 40 mg s.c. qdUFH 5,000 IU s.c. bid10 ± 4天随访3个月:30, 60, 90天急性缺血性卒中患者1762例第14页/共38页第14页/共39页 结果p = 0.000118.110.2VTE9.64.5近端DVT有症状VTEPEp = 0.096p = 0.0591.00.30.90.2百分比 (%)p = 0.0003UFH依诺肝素- 43%RRR- 53%RRRp = 0.0001Lancet 2007; 369: 1347–55第15页/共38页第15页/共39页 结果UFH依诺肝素p = 0.004p= 0. 004NIHSS 14NIHSS ≥ 1414.08.329.716.3百分比 (%)- 45%RRR- 41%RRRLancet 2007; 369: 1347–55第16页/共38页第16页/共39页 安全性p = 0.83p = 0.23p = 0.55p = 0.015百分比 (%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p = 0.5UFH依诺肝素Lancet 2007; 369: 1347–55第17页/共38页第17页/共39页 抗血小板药物预防DVTBMJ 1994;308:235-246第18页/共38页第18页/共39页 小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折)Lancet 2000; 355: 1295–302第19页/共38页第19页/共39页 小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以