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急性肾损伤教案第1页/共34页 急性肾损伤Acute kidney injury，AKI是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损对急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和扩展。 第2页/共34页 国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。 第3页/共34页 AKI定义 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 第4页/共34页 慢性肾脏疾病的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3 个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标：包括血 、尿或影像学检查异常2. GFR 60ml/min/1.73 3 个月，有或无肾脏损伤证据对比第5页/共34页 AKI诊断标识物的选择识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。至今血肌酐水平和尿量改变仍然被认为是最常用的肾功能的检测指标。第6页/共34页 AKI诊断标准肾功能突然的减退（在48h内)目前定义为血肌酐绝对值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐较前升高＞50%尿量减少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h）。第7页/共34页 AKI诊断标准诠释上面的标准包括血肌酐绝对值的改变，相对于年龄、性别、体重指数等差异的绝对值的改变不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值第8页/共34页 AKI诊断标准诠释尿量标准的纳入是由于该指标在预测方面的重要性同时要考虑到非ICU患者尿量的测量并不正规的情况在单独应用尿量诊断标准时要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素；上面的标准在应用时要与临床相结合(已经存在的肾功能不全的程变）。并给予充分的液体补充。第9页/共34页 AKI诊断标准诠释无论血肌酐还是尿量，都不能为明确肾损伤的部位和性质提供任何有用的信息 第10页/共34页 AKI诊断标准诠释越来越多的证据表明血肌酐的轻微升高与预后不良呈正相关。临床实践中还没有充分认识到血肌酐轻微升高的意义，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于测定误差所致。容量状态的变化影响血肌酐水平，因此诊断标准的应用要基于对患者充分水化的基础之上，并选择48h作为时间限制，以保证该过程是在临床的一个相对期间发生的急性的、代表性的事件。第11页/共34页 AKI诊断标准诠释尿量是AKI的诊断标准之一。对于重症患者来说，该参数常常能够在血肌酐升高之前预示肾功能紊乱。尿量指标是一种敏感而又容易的鉴别AKI的方法。 尿量作为诊断AKI的一个独立指标仍需要进一步验证。我们认为在应用尿量指标来诊断AKI之前，可以先将其用于尿路梗阻和纠正脱水的诊断评价中。第12页/共34页 AKI诊断标准诠释建立AKI的诊断标准的目的是为了增加认识临床存在该情况的敏感性。尽管可能会增加假阳性，但是大家的共识是这种更宽松的诊断标准是适合目前情况的。目前的主要问题是对这种病情的认识不够，导致很多患者在病程的晚期才被发现，很大程度上失去了防止或减轻早期损伤的机会。 第13页/共34页 AKI的分期 项目 血清肌酐标准 尿量标准 1期 升高0.3mg/dl或增加50% ＜0.5ml·kg-1·h-1 (时间6h) 2期 升高200%-300% ＜0.5ml·kg-1·h-1 (时间12h) 3期 增加300%或4.0mg/dl(急性升高0.5mg/dl) 少尿（0.3 ml·kg-1·h-1）24h或无尿12h 第14页/共34页 AKI的分期分期标准修订自RIFLE标准：提议的分期系统高度敏感，是基于最近血肌酐的轻薇改变也会影响预后的考虑；该标准的目的是为了收集更多的数据以便进一步的修订 第15页/共34页 AKI的分期诠释为了正确识别AKI并估计其预后，需要一种分期系统。 现存在的一些分期或分类方法中，几乎没有一种系统是建立在跨学科和国际共识的基础之上 第16页/共34页 AKI的分期诠释ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative)提出的RIFLE (risk、injury、failure、loss、end-stage kidney disease)建立在跨学科和国际共识的基础之上RIFLE标准包括血肌酐和尿量的改变对急性肾功能改变高度敏感而特异性又较高。 第17页/共34页 AKI的研究方向AKI生物学标志物研究AKI的临床流行病学研究AKI协作组提议的未来国