医学交流课件：临床营养支持.pptVIP

外 科 营 养 支 持 上海市第七人民医院 刘建萍 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史，早在20世纪60-70年代，曾宪九、黎介寿、吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一。 营养评价代谢评价 1994年Guigoz、Vallas、Garry，内容包括人体测量、整体评价、膳食问卷、主观评价，各项评分相加得MNA总分(＜17-24≤) 评估患者营养状况的静态指标 白蛋白代谢周期较长，半衰期约21天，血管外池大，白蛋白向血管内的转运能力也会影响其分散分数，短期研究不会出现治疗后的相应变化 而前白蛋白、转铁蛋白的半衰期较短，分别为1.9 d, 8.8 d 外科营养-营养物质? -- 糖 -- 脂类 -- 蛋白质 -- 维生素 -- 无机盐 -- 水 糖 供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收? 脂类 氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓)? 蛋白质 蛋白质—消化水解为AA—吸收入体内—合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动?? 维生素 水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能? 无机盐 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁? 正常人体能量的需求： 能量计算: Harris-Benedict公式 25-30kcal/kg  碳水化合物： 脂肪： 正常人体水的需求：  30-40ml/kg.d正常人体电解质的需求：  Ca (25mmol) 、 P (23.3mmol) 、 K (51mmol) 、 Na (95.6mmol)、  Mg(14.6mmol) 正常人体微量元素的需求： 必须微量元素9种: 铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼、锌正常人体维生素的需求：  均由外源性供给 营养的英文缩略词 TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)胃肠营养 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.? 肠 内 与 肠 外 营 养 适应症及优点：--口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能；--尽可能创造条件去反复尝试肠内营养；--经门脉吸收入肝，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节；--长期肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化， 肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整 性，防止肠道细菌易位的作用； --肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加， 使代谢营养物质消耗的能量增加；--在同样热卡和氮量下，肠内营养的病人体 重增长、氮潴留均优于TPN；--肠内营养较廉价、对技术和设备要求低。 并发症：  导管返流和误吸 胃肠道并发症：腹泻、腹胀、呕吐肠内营养配方的选择： 百普素、安素、能全力； 糖尿病患者配方(康全达、益力佳） 输入途径： 口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口 投给方式： --从低浓度、低容量开始 起始： 8-10% 500ml/d 维持： 20-25% 2000-2500ml/d 最大： 25% 3000ml/d --连续12-24h输注（重力滴注或蠕动泵） --消化液回输 --评价安全性有效性的重要指标是： 胃潴留≤200ml、胃肠造口管≤100ml --营养管每4h温盐水20-30ml冲洗 EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 原则变化：“等待排气”→ “肠道能用就用”。