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推荐使用 《中华神经科杂志2》2015年4月第48卷第4期 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》 * 目前二十九页\总数二十九页\编于四点 许多人可能并不知道，2015年世界将会多出一秒，也就是说2015年会有365天+1秒，这多出的一秒来自于地球自转减慢。 一秒钟微乎其微，但却可以使网络系统陷入瘫痪，使航班飞行出现中断，甚至可能使飞船轨道发生偏移，可能让供电系统停运或崩溃。 1秒可以影响世界的运行！ 1秒也足以让疾病改变生命的轨迹！ * 美国卒中学会咨询委员会提出：卒中之际，时间就是大脑。 * 卒中发作之际，大血管闭塞，大脑的神经结构在以惊人的速度丢失。每1秒钟丢失3.2万个神经元，每1分钟丢失的神经元数量高达190万！ * 半暗带存活比例也随时间流逝而减少。 * 我国《急性缺血性脑卒中诊治指南2014》也强调：急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。因此，治疗脑卒中的关键就是争分夺秒赢得第一时间。 * 脑卒中发作时，血管不通，血流被阻断，微循环也相继受到损伤。《中国脑血管病防治指南》指出：改善脑血循环、恢复脑血流灌注是治疗重心。而改善脑血流灌注最直接的方法就是使血管再通，目前临床首选的是溶栓。 * 但是，因为环境的限制，溶栓遭遇了现实中的无奈。2009年美国脑梗死患者rtPA溶栓治疗率为3.4%-5.2%，中国国家卒中数据库（CNSR）显示：我国的rtPA溶栓治疗率仅为1.6%。那么，第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者该何去何从？ * * 除溶栓治疗外，还有一种被普遍认可并推荐的治疗即阿司匹林抗血小板治疗，而阿司匹林主要用于急性缺血性卒中的二级预防。 备注：国际卒中试验协作组有研究显示使用阿司匹林治疗第14天时，阿司匹林组的缺血性卒中复发率显著低于对照组。即阿司匹林可以显著降低卒中早期的复发率；并且阿司匹林显著减少14天时的死亡和非致死性卒中发生率。 * 且阿司匹林本身也存在无法克服的问题：起效时间长，3.5h左右血药浓度才能达峰；另外，就是被讨论的较多的阿司匹林抵抗问题，阿司匹林抵抗的平均发生率为24%。 rtPA溶栓作为第一时间血管再通的首选方法，在实际应用中受到了环境的限制；阿司匹林也存在产品自身在第一时间的局限。但是我们仍然要积极、努力的抓住第一时间，这就需要采用第一时间开放侧支循环，同时改善微循环的治疗策略。 * 研究也显示：侧支循环可实现血管未通血流再通。 * * 众所周知，脑内侧支循环的代偿途径可以分为三级。一级侧支循环指通过willis环的血流代偿，二级侧支代偿指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿，三级侧支循环则为新生血管。 * * 对于缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值，国内外已经有不少的研究报道显示：目前认为侧支循环与缺血性脑卒中的发生、发展、治疗和预后都具有密切的联系。 备注：NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性；此外，侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。在治疗方面，侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险，同时侧支血流能更有效的运输神经保护药物。国外有研究表明，无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。 * 而恩必普恰恰在改善侧支循环方面有它独特的作用机制。 首先，恩必普能明显恢复软脑膜微动脉血管管径。第一张图是大鼠正常微动脉血管影像图，下面是通过MCAO(大脑中动脉阻断术)造模后，形成的缺血的微动脉管径的影像图，给予恩必普后我们可以看到，30min后微动脉管径开始恢复，60min后微动脉管径有明显增加，75min后微动脉血管管径与正常血管管径非常接近。本研究说明恩必普可以在缺血发生之后快速恢复血管管径，增加缺血区灌注。 * 恩必普可以提高脑血管反应性。脑血管反应性（CVR）是指在生理学或病理学因素刺激下，脑小动脉通过扩张或收缩，维持脑血流稳定或调控脑血流量以适应脑功能需要的能力。本试验纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普?（200mg, tid）治疗，在治疗前及治疗后3个月，采用TCD和CO2吸入激发试验检测大脑中动脉M1段血流速度，评价患者脑血管反应性（CVR）。从TCD检测的波形图可以看出，治疗3个月后，恩必普组吸入CO2后血管反应性显著改善。 备注：脑血管反应性（CVR）是指在生理学或病理学因素刺激下，脑小动脉通过扩张或收缩，维持脑血流稳定或调控脑血流量以适应脑功能需要的能力。 纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普?（200mg, tid）治疗，在治疗前及治疗后3个月，采用TCD和