SRS-22(脊柱侧凸研究学会22项问卷量表).docx

SRS-22 (脊柱侧凸研究学会22项问卷量表) 姓 名 性别 年龄 住院号 评分时间 我们正在仔细评估你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。 请在每一条问题所提供的选项中，选出你认为最正确的一个答案。 1、 以下哪一项能够最准确描述你过去6个月所感受到疼痛的程度? □无疼痛 口轻微 □中等 □中等至严重 □严重 2、 以下哪一项能够准确描述你过去1个月所感受到疼痛的程度? □无疼痛 口轻微 □ 中 等 □中等至严重 □严重 3、 总体来说，在过去6个月期间你感到十分焦虑吗? □完全没有 □小部分时间 □有时 □大部分时间 □全部时间 4、如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受吗? □十分愉快 □某种程度上愉快 □没有愉快或不愉快 □某种程度不愉快 □十分不愉 快 5、你现在的活动能力如何? □只限于床上 □基本上不能活动 口轻度的运动及劳动，如家务活 □中度的运动及劳动，如骑车活动不受限制 6、 你在穿上衣服后的外观如何? □很好 口 好 □可以接受 □差劲 □十分差劲 7、在过去6个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗? □总是 口经常 □有时 口很少数时间 □完全没有 8、你在休息时背部感到疼痛吗? □总是有 口经常有 □有时有 口很少数时间有 □完全没有 9、你现阶段在单位/学校的活动能力为多少? □正常的100% □正常的75% □ 正常的50% □正常的25% □正常的0% 10、 以下哪一项最能够描述你躯干的外观?(躯干的定义为人的身体，除去头部和四肢) □很好 □好 □可以接受 □差劲 □十分差劲 11、 下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而需要服用的药物? □无 □ 一般止痛药(每星期服用一次或更少) □ 一般止痛药(每天服用) 口特效止痛药(每星期服用一次或更少) □特效止痛药(每天服用) □其 他 ： 药物名称； 使用程度(每星期或更少或每天) 12、 你的背部疼痛是否影响你做家务的能力? 口没有影响 □少许影响 □有时有影响 □经常有影响 □总是有影响 13、 你的背部疼痛是否影响你做家务的能力? □一 直 □不多数时间 □有时 口很少数时间 □完全没有 14、 你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响? □没有影响 □少许影响 □某种程度上有影响 口很大程度上有影响 □非常有影 响 15、 你以及/或你的家人是否因为你背部的问题而在经济上遇到困难? □极有 口很大程度上有 □某种程度上有 □ 少 许 □没有 16、 总体来说，在过去6个月期间你是否感到失落和灰心? □完全没有 口很少数时间 □有时 口经常 □绝大多数时间 17、 在过去3个月期间你是否因背疼而向学校/公司请假?如有，共有多少天? □0 □ 1 天 □ 2 天 □ 3 天 □ 4天或以上 18、 你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出? □从来没有 □很少数时间 □有时 □经常 □总是 19、 你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力? □是，很有吸引力 □是，某种程度上有吸引力 □可能有，也可能没有 □否，没有什么吸引力 □否，完全没有吸引力 20、 总体来说，在过去6个月期间感到快乐吗? □完全没有 □很少数时间 □有时 □大多数时间 □所有时间 21、 你对你背部治疗的效果感到满意吗? □十分满意 □满意 □满意，也可能不满意 □不满意 □非常不满意 22、 如果你的背部再次遇到同样的情况你是否会接受同样的治疗? □一定会 □ 可能会 □不清楚 □可能不会 □一定不会