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特殊治疗知情同意书 特殊治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为某种疾病。为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。但需要提醒患者，该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。治疗前需要告知患者可能存在的潜在风险，包括但不限于以下几种： 1. 治疗失败； 2. 并发症； 3. 损伤； 4. 意外情况； 5. 其他医疗风险。 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积