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医院不良事件上报表
医院不良事件报告表
科室：
发生日期时间：
患者姓名年龄：
临床诊断：
性别：
住院号：
在场（或涉及）相关人员或相关科室（请注明人员名字）：
事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技部门□公共设施□其他
不良后果：□无□有（请写出）
不良事件级别：□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件
不良事件类别：□患者□医生□护士□医技□职能部门员工□其他（请注明）
工作年限：□1-5年□5-10年□10-20年□20年以上
事件经过（可另加附页）：
部门或科室事件发生后及时处理与分析，导致事件的可能原因，事件处理情况（提供补救措施或改善建议），主管部门评价，职能部门意见陈述。
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