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2019年全年病历质控检查总结 2019年全年医疗质量总结 本文对2019年1-11月全院各病区共抽查的2710份运行病历进行了评价。以下是对其书写质量的汇总情况： 一、运行病历： （一）入院记录部分存在以下问题： 1. 病人基本信息填写不完整。 2. 个别主诉与现病史不符合。 3. 个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史。 4. 查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等。 5. 上级医师审核签字不及时，病人确认病史不及时。 （二）病程记录存在以下问题： 1. 首次病程记录： a. 部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结。 b.