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编号：
所属单位：
主要危险因素：
作业内容：
作业人员：
作业单位：
设施名称：
填报人员：
监护人员：
采样分析数据：
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检测项目
氧含可燃气
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
量体浓度
检测结果
检测时间
主要安全措施：
- 连续测定仪器和人员
- 测定用仪器准确可靠性
- 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
- 通风排气情况
- 氧气浓度、有害气体检测结果
- 照明设施
- 个人防护用品及防毒用具
- 通风设备
- 其他补充措施
作业监护人员：
作业人员：
施工负责人：
作业单位安
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