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文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 家庭医生协议书 篇一：家庭医生式服务协议书 西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书 甲方：怡康璞太和中医馆 乙方（家庭成员）： 电话： 社区： 甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆 路店为乙方 的家庭医生式服务团队。 团队专家： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协 议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公 共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化 服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员 1:服务项目：（写序号） 康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通， 积极配合 甲方的服务。 三、以上 5 类服务为基本服务项目，不收取费用 。协议 双方可通过协商，增加 、细化服务项目，如涉及收费项目， 则按照有关文件标准执行 。 1文档收集于互联网，已整理，word 版本可编辑. 文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签 字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需 告知甲方，双方签字确认。不提出续约视为自动解约。 甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 篇二：家庭医生服务协议书 家庭医生服务协议书 甲方： 社区卫生服务中心（站） 乙方（家庭成员代表）： 联系电 话： 住址： 甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生 团队成员： 联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议， 接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公 共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家 庭成员提供以下个性化服务： 乙方:服务项目：（写序号） 成员 1: 服务项目： 成员 3： 服务项目： 成员 2: 服务项目： 成员 4： 服务项目： 家庭医生服务项目 2文档收集于互联网，已整理，word 版本可编辑. 文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健 康信息，每年对其进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果 制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干 预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。 及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将 健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发 性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于 1 份。 3、 0-6 岁儿童保健。为签约家庭 0-6 岁儿童开展 11 类 疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期 健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康 知识咨询和指导。 5. 65 岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求 的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血 压、2 型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健 康教育及咨询等服务，每年不少于 4 次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供 随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者 3文档收集于互联网，已整理，word 版本可编辑. 文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 提供预防指导。 9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提