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遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生第1页/共24页第2页/共24页病例二详细内容一、病例特点： 1．病史：①某中年男性患者，有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。1天前患者因进食粗糙食物后再次出现黑便就诊。起病以来，患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便深黄，大便如上述。自诉有“糖尿病”病史，否认“高血压、冠心病、肝炎、结核、伤寒”等病史。饮酒30年，500g白酒/天，已戒1年，抽烟30年，1包/天。第3页/共24页2．体格检查：T 37.2℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 115/65mmHg，发育正常，神志清楚，查体合作，对答切题。②肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣；头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光敏；咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。③腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。第4页/共24页3．辅助检查：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考虑肝脏弥漫性病变；脾大；双肾偏小。血常规：红细胞总数2.82×1012/L，血红蛋白82.3g/L，血小板总数24×109L；电解质：钾3.45mmol/L；肝功：ALT70U/L,AST132U/L,白蛋白40.2/L；乙肝五项：HBsAg 72.36IU/mL，HBcAb 3.17COI；丙型肝炎抗体测定 、HIV、TPPA、RPR阴性。肾功（2013-04-16）：尿素12.12mmol/L，肌酐139umol/L；血糖（2013-04-16）：12.39mmol/L；凝血功能未见明显异常。尿常规未见异常。大便常规柏油样便，潜血试验（+++）。第5页/共24页①有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。上消化道出血、肝硬化第6页/共24页肝硬化 肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环。第7页/共24页上消化道出血肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，可能出现的临床症状和体征？①食管静脉丛曲张 肝门静脉的血液→胃左静脉→食管静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕血。②直肠静脉丛曲张 肝门静脉的血液→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上脉静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。 第8页/共24页③脐周静脉丛曲张 A、肝门静脉的血液→附脐v→脐周v网 →腹壁上v→胸廓内v→头臂v→上腔静脉。 B、肝门静脉的血液→附脐v→脐周v网→胸腹壁浅v→胸外侧V→腋静脉→锁骨下V→头臂V→上腔静脉。 C、肝门静脉的血液→附脐v→脐周v网 →腹壁下v→髂外V→髂总V→下腔静脉。 D、肝门静脉的血液→附脐v→脐周v网 →腹壁浅V→大隐V→股V→髂外V→髂总V→下腔静脉。由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、下腔静脉，导致脐周静脉曲张。第9页/共24页门静脉的组成及毗邻。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带。在肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管 ,左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相邻，。第10页/共24页 门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，交通支变得粗大和弯曲， 出现静脉曲张。第11页/共24页第12页/共24页呕血和黑便 食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达lOOO—2000ml。 肝功能不全凝血功能障碍 脾功能亢进血小板计数减少 血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便。 大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死， 极易诱发肝性脑病。出血不止第13页/共24页第14页/共24页胸腹壁静脉曲张、腹水 肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至