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容量复苏金三角--非常实用 容量复苏金三角 容量复苏是休克复苏的基本方法，也通常是复苏过程 中首先要进行的措施。虽然容量复苏受到液体的种类、 输液的速度、时间、输液量和参照的监测指标等多种 因素的影响，但由于在临床实际应用中的时间紧迫性 及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控 制。容量复苏“金三角”是根据血流动力学原理，应 用临床最常用的指标构成容量复苏的框架，而定量指 导容量复苏的过程。在复苏效果最大化的同时，尽可 能减少液体输入导致的副作用。无论采用什么方法， 容量复苏都应该在对组织灌注、压力、容量及容量反 应性等血流动力学指标充分理解的基础上进行。 图 容量复苏“金三角” 首先，容量复苏必须有明确的复苏目标，而且这个指 标越具体越好。休克复苏的目的是改善组织灌注。由 于缺少直接代表组织灌注的指标，可以用血乳酸等指 标代替。容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部 分，目标也可以用采用阶段性指标，如心率、血压、 等等。这个指标应该放在三角的顶点。要注意的是， 采用的目标不同，复苏的层面不同，对后续治疗的要 求也不同。若以乳酸为复苏目标，可以按以下步骤指 导临床的实际应用。 一. 由三角的顶点进入，确定血乳酸是否正常。这是 决定是否需要进行容量复苏的先决条件。若血乳酸（≥ 4 mmol/L ）不正常，则可以开始进行容量复苏。第 一步应检查中心静脉压是否在安全范围（ 30% ，则 实现容量复苏目标。这时应该再次回到中心静脉压， 努力通过控制液体的出入平衡降低中心静脉压。在血 乳酸正常基础上使中心静脉压保持在最低值。 二. 如果乳酸高于正常值 ，而且中心静脉压已经达到 安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液 ，势必使 中心静脉压继续升高。此时应检查中心静脉压升高的 原因 ，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的 原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有 这些原因的存在，因该先去除这些原因或努力减弱其 作用强度后，再进行容量复苏。 三. 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在， 或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶 端——容量反应性。测量容量反应性可采用临床上常 用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试 验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输 出量变异度、等。若容量反应性呈阳性，则说明补充 液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进 行。此时的临床监测应回到三角的顶点 ，继续监测乳 酸变化 ，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 30%。乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心 静脉压 保持在尽可能低的水平。 四. 若容量反应性呈阴性，而先决条件 ，如乳酸仍然 没有达到正常范围 ，提示继续补液不能改善先决条件 指标。此时应停止容量复苏，选取补液之外的其他方 法继续复苏。 五. 停止容量复苏后，一定要继续对中心静脉压进行 调整，努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平。 降低中心静脉压可以通过调整循环容量、降低胸腔或 腹腔内压、增加心肌收缩力、改善心脏顺应性、应用 血管扩张药物等方法来实现。这些治疗方法在容量复 苏中有着非常重要的实际意义，不仅可以根据循环压 力的改变协调针其他治疗，如调整呼吸机的设置条件， 而且当中心静脉压降低、循环做功环境改变后，容量 反应性可再次呈现阳性。临床上可以再次回到“金三 角”，继续进行容量复苏。