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文芳糖尿病常见问题的诊治及围手术期的处理; 糖尿病常见问题的诊治
及围手术期的处理
;一、糖尿病(DM)的诊断标准
1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或
2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或
3、OGTT试验中2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl),无症状者需在另一天对上述结果核实。;二、DM的分型
(一)、1型糖尿病(T1DM)
1、免疫介导型
①HLA易感基因
HLA—DQA、DQB、DR
②自身抗体
GAD—Ab、ICAs、IAA
③伴随其它自身免疫病; 有两种情况:青年起病型、成人迟发型自身免疫性DM称为LADA。LADA特征:起病年龄>15岁,起病6个月内无酮症发生,起病时非肥胖,自身抗体阳性,多具有T1DM的易感基因。
; 2、特发型:自发酮症起病,三个常见的自身抗体阴性,排除目前已知病因的DM。
(二)2型糖尿病(T2DM)95%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。
;; (三)其它特殊类型的DM 共有8类
(四)妊娠糖尿病:在妊娠期间首次发现的糖耐量减低(IGT)或糖尿病称为妊娠糖尿病,不包括妊娠前已确诊的DM患者(糖尿病合并妊娠)。;三、常见糖尿病急性并发症的诊治
(一)糖尿病酮症酸中毒(DKA)
1、特点:
①糖尿病症状加重,恶心、呕吐
②血糖↑、血酮↑、尿糖、尿酮阳性 ③血PH↓HCO3-↓、BE的负值增大。
④电解质紊乱。;2、处理:
①输液:是抢救DKA首要的、关键的措施。
量:在2h内输入1000—2000ml,第2—6h约输入1000—2000ml,24h约4000—5000ml,严重者可达6000—8000ml。
种类:血Glu>13.9mmol/L
输0.9%NS+RI
<13.9mmol/L 可输5%、
10%GS,但需加入RI。
Glu:RI按2—4g:1u。; 胃肠道补液:主动饮水,不能主动饮水者插胃管补液。开始每30分钟给温开水150~200ml,以后视病人脱水的情况逐渐减少口服补液的量。
胃肠道补液量可占总输入量的1/3—1/2。若有呕吐,明显胃肠胀气或上消化道出血者,不宜采取胃肠补液。; ②胰岛素治疗:小剂量胰岛素治疗,0.1u/Kg/h。可加用首次负荷量10—20u静注。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9??6.1mmol/L 为宜。每1—2 h查血糖、电解质、血酮等。有条件最好使用胰岛素泵。;③纠正电解质及酸碱平衡失调
纠酸:PH<7.1或HCO3-<5mmol/L,给予5%碳酸氢钠84ml加注射用水250ml静滴。用双管输液,不能加入RI。
补钾:治疗前已低钾,开始治疗时即补,头2~4小时通过静脉输液每小时约补氯化钾1.0—1.5g。;治疗前血钾正常,每小时尿量在40ml以上,可在输液和RI治疗时同时开始补钾。若每小时尿量少于30ml,宜暂缓补钾,待尿量增加后再补。若治疗前高钾,暂不应补钾。治疗过程中,应定时监测血钾水平。;④处理诱发病和防治并发症
休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现等。
⑤护理:口腔护理、皮肤护理,记录神志、瞳孔、R、BP、HR及出入水量等。;(二)、糖尿病非酮症高渗综合征(DNHS)
1、特点:
①、老年及外科手术后多见。
②、糖尿病症状加重,进行性意识障碍。
③、严重脱水,出现舌干红、眼球凹陷等体征。;④、严重高血糖,常≥33.3mmol/L。
⑤、高血钠≥155mmol/L。
⑥、高血浆渗透压≥350mOsm/L。公式2(K++Na+)+BuN+Glu
⑦、无明显酮症;2、处理:基本同DKA。
①补液: 0.9%NS1000—2000ml再根据血Na和血浆渗透压作决定。同时胃肠补液。如仍血钠>155mmol/L,血浆渗透压> 350mOsm/L,可输0.45%NS。
②降糖:胰岛素0.1单位/h静滴,
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