系统性红斑狼疮护理查房.pptVIP

* 简要病史 入院后予告知病重，予吸氧、心电监护、一级护理，暂予甲强龙1000mgQD控制病情，头孢他啶2gBID,左克0.4gQD抗感染，苯巴比妥0.1gprn肌肉注射，优甲乐50ugQD口服，辅以补钙护胃等治疗。 常见护理诊断/问题 * 1.体温过高 与疾病感染有关 2.皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应有关 3.活动无耐力：低于机体需要量 与摄入不足，代谢需要增加有关 4.有受伤的危险 与抽搐发作有关 跌倒/坠床危险评分：≥4 5.口腔粘膜受损 与感染有关 6.焦虑 与病情反复发作、皮肤损害有关 P1体温过高：与免疫功能缺陷、留置导管有关 护理目标：患者体温正常，未发生感染。 I1①接触病人前后严格手卫生。 ②密切观察感染迹象，遵医嘱给予抗生素，现用现配。 ③给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够的 热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。 ④每四小时测量体温一次，静脉留置针及时更换。 ⑤妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日清洁外阴、尿道口。 ⑥每日评估所有导管，并尽早拔除不必要的导管，患者于6月18日拔除尿管，未发生感染。 O1护理评价：患者体温正常，未发生感染。 护理措施 P2皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关 护理目标：使已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。 I2①保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱性肥皂，避光、避免抓 挠，修剪指甲。 ②患者烦躁时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以 维持正氮平衡，满足组织修复的需要。 ③患者消瘦，给予气垫床，并按时协助患者翻身。 02皮肤破溃处明显好转，全身皮肤颜色较前明显变淡，范围缩小，患者未发生压疮。 护理措施 P3活动无耐力：与疾病所致多器官受累，营养摄入不足等有关 护理目标：避免患者跌倒、坠床 I3①严密观察病情变化，随时注意观察涉及各器官的病情变化，发现异常情 况应及时记录并报告医生。 ②给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。 ③必要时应用床档。 03活动恢复良好，病人生活能自理。 护理措施 护理措施 P4有受伤的危险：与抽搐发作有关 护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故 I4①遵医嘱使用镇静药。 ②严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档。 ③避免各种不良刺激诱发抽搐发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌 板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位。 04患者抽搐发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。 P5口腔黏膜受损：与感染有关 护理目标：使已受损的口腔黏膜尽快修复，避免住院期间继续发生口腔溃疡。 I5①给予口腔护理，保持口腔清洁，饭前 饭后漱口。 ②饮食清淡，忌食辛辣、刺激性食物， 多食新鲜蔬菜、水果、多饮水。 ③保持充足的睡眠，避免劳累。 ④家属给予口腔溃疡偏方涂抹溃疡处。 05口腔溃疡已痊愈，未再发生口腔溃疡。 护理措施 P6焦虑：与病情反复发作、皮肤损害和知识缺乏有关 护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升 I6①患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病的相关知识，多与患者沟 通、鼓励其诉说心理感受，以消除患者消极紧张情绪及心理顾虑，以配合治疗。 ②劝导病人家属多给予关心、理解及心理支持。 ③耐心解答病情，帮助患者及家属树立信心。 06患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增加，家属表示支持与理解。 护理措施 1.有感染的危险 ①与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关.保持口腔清洁，勤漱口，减少产生龋齿和口腔感染。 ②与糖皮质激素治疗有关，必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定期复查外周血象。 潜在并发症 2.出血：与血小板减少有关（该病人的血小板：68×10^9/L） ①嘱病人减少活动，绝对卧床休息； ②刷牙时需用软毛刷； ③在床上翻身时动作不可过大 ； ④穿宽松的衣裤； ⑤解大便时不可用力； ⑥护士要做好心理护理，让病人保持睡眠充足，情绪稳定； ⑦在穿刺途中扎止血带不可过紧，要提高穿刺成功率。 潜在并发症 3.深静脉血栓的形成：与长期卧床有关（VTE风险评分：5分） ①嘱病人在床上进行主动或被动地肢体锻炼 ②抬高患肢，促进血液循环 ③给予防血栓泵治疗，每日两次，每次30分钟 ④必要时