腹腔镜手术的麻醉管理.pptx

Anesthesia for Laparoscopic Surgery腹腔镜手术麻醉的管理 1.腹腔镜手术时气道压力过高,调节潮气量和呼吸频率后仍然不能降低,该如何处理?2.腹腔镜手术呼末二氧化碳太高怎么办？能接受值是多少，达到多少需要终止手术或者开腹?3.头低位眼睛肿、脑水肿怎么预防和处理？4.器官功能不全，如肾功能不全病人如何保护器官功能?5.术后放射性肩部疼痛原因和如何处理？6.肺功能不好、老年患者保护性肺通气和长时间过度通气（大潮气量、高频率）如何取舍? 允许性高碳酸血症和过度通气如何取舍？提出几个问题： 腹腔镜手术概述0102031970s：妇科腹腔镜1991：北京协和医院 LC手术2000s：腹腔镜机器人手术 手术种类增加：妇科:腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等普通外科：胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肠切除术、胰十二指肠切除术、阑尾切除术、疝修补术、肝叶切除术等泌尿科：肾上腺切除术、肾切除术、肾盂成形术、 外科发展 麻醉挑战气腹和体位是两大挑战。并发症严重且恶性，需要更多安全保障术后恢复期舒适化要求增加：疼痛（内脏痛？肩颈痛？）、恶心呕吐（ponv）病态肥胖、心脑血管合并症病人增多年龄层次的变化 腹腔镜手术风险vs腹腔镜手术获益风险体位性和气腹并发症血管和脏器损伤复杂手术时间延长呼吸循环系统影响特有并发症创伤小 应激反应轻术后疼痛轻恢复快，加速康复减少伤口感染机会节省医疗费用 CO2气腹时病理生理变化 气腹压力气腹压力最佳范围12mmHg,对各个器官功能影响小，最高不能超过15mmHgnormal intra-abdominal pressure（IAP）5mmHg(正常腹压5mmHg)流 量总 量 CO2气腹时机械变化压迫静脉，静脉回流受阻，颅内压增高，眼压增加。膈肌上移，肺不张；压迫下腔静脉等，回心减少，心排降低导致各器官灌注降低；肾灌注及尿排出量减少，最多降低70 ％，与肾实质受压、肾静脉血流量减少及加压素水平升高有关； CO2气腹时机械变化腹膜外：疝气修补、腹膜外前列腺切除等腹膜内：胆囊、妇科、泌尿外科 CO2气腹时病理生理变化CO2气腹对病理生理的影响来自三方面：3生物学：脏器干燥、离子产生反应21机械：CO2致腹腔内压力(IAP)升高化学：CO2本身的影响（酸中毒、缺氧） CO2气腹通气功能改变底部肺段受压、膈肌上移、运动受限2功能残气量↓3气道峰压↑通常20mmHg1胸廓和肺顺应性↓30-50%5通气/血流比例失调4肺泡通气量↓肺泡死腔量↑ 病理生理变化→通气功能改变A气腹前B气腹后30min（气腹压14mmHg）TV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压↑ 50%Pplat(cmH2O)气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化 病理生理变化→通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤15mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变； 如发现Paw异常升高，应排除喉罩漏气、支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管、肌松程度改变和气胸等并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。 logo病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调腹腔扩张，生理死腔量增加体位改变机械通气不足心输出量降低（低血压纠正好转）代谢增强(麻醉过浅)持续升高，应考虑意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓等 病理生理变化→PaCO2升高开始气腹时CO2易吸收溶解， PaCO2逐渐上升腹内压增加，PaCO2上升减缓，15-30min后达峰值和平衡 （腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对CO2吸收起延缓作用）手术结束时腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释 放入血术后短期内PaCO2仍会偏高加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。 病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变 病理生理变化→PaCO2升高PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ,增加MV ,PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ ) ,增加MV , PaCO2明显高于PETCO2肺内分流是指由于不同的原因使肺内血流未经氧合便直接与已氧合的、动脉化的血相混合，使血氧下降，其性质类似先天性心脏病病人的“右向左分流”，但发生在肺内，故为肺内分流，也称为静脉血掺杂。正常支气管静脉和心最小静脉的血不经气体交换，直接进入左心