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化妆品不良反应报告表 化妆品不良反应报告表（试行） 报告表编号： 报告单位类型： 报告单位名称： 患者姓名： 联系电话： 通讯地址： 有无食物过敏史：有□，具体，无□，不详□ 有无化妆品过敏史： 有无药品过敏史： 其他接触物：有□，具体，无□，不详□ 化妆品不良反应： 发生日期： 性别年龄（岁)体重(kg)： 开始使用日期：年月日 停用日期：年月日 有无化妆品过敏史： 不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）： 主诉： 现病史： 1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间～出现临床的时间差）：天 2病史：天/月/年 3自觉症状：灼热感□瘙痒□疼痛□紧绷感□无□其他 4皮损部位：全身□头