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AMI血清学指标综合应用修改第1页/共32页第2页/共32页第2页/共31页关于诊断标准的说明凡具备二条或以上标准即可诊断所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白。第3页/共32页第3页/共31页关于“微梗塞”概念“微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。1.“微梗塞”概念的提出。2.“微梗塞”概念的意义。3.“微梗塞”概念的目前认识。第4页/共32页第4页/共31页AMI诊断中的误诊和漏诊患者病情复杂多变。心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。医师缺乏足够的知识和临床经验。第5页/共32页第5页/共31页急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞反复发作至R波逐渐丢失 夹层动脉瘤并AMI胸痛超过12小时以上LBBB时的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段压低型AMI第6页/共32页第6页/共31页老年急性左心衰竭原有冠心病史或无冠心病史缺乏胸痛的典型症状原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小心肌酶升高可不明显第7页/共32页第7页/共31页糖尿病患者急性心肌梗塞有长期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。心肌酶或心电图的改变常较明显第8页/共32页第8页/共31页反复胸痛致R波丢失临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长每次发作均有明显的ST段压低心肌坏死呈累积效应医生注意力多放在ST段的变化上诊断应为Q波性AMI第9页/共32页第9页/共31页夹层动脉瘤致AMI临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。既往无任何心绞痛的病史心电图表现为广泛的ST段压低多有长时间的高血压病史听诊可及主动脉瓣大量返流床旁超声有助于诊断第10页/共32页第10页/共31页胸痛发作超过12小时以上就诊时ST段仍抬高胸痛症状典型并已超过12小时可能为反复闭塞自溶不可失去溶栓或急症PTCA的机会第11页/共32页第11页/共31页室壁运动障碍所致的ST段变化发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现ST段在原基础上进一步抬高无对应导联的压低此时心率增快无心肌酶的变化治疗上以抗心衰为主第12页/共32页第12页/共31页左束支传导阻滞病理上改变了心室激动的顺序单从心电图上难以明确诊断以下心电图改变提示有AMI的发生：V1-2有r波，V5-6有小Q波V5-6呈RS或RS或rQS波V1-6电压明显降低V3-4导联ST段压低床旁超声有助于诊断心肌酶学可有明显升高第13页/共32页第13页/共31页原部位再梗塞症状明显或不如上一次明显或表现为心衰心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量第14页/共32页第14页/共31页ST段压低型AMI多次一过性压低可造成心肌缺血的累积持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成。临床严重程度和ST段抬高型一样治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑最终可表现为Q波性或非Q波性AMI酶学改变较ST段抬高型为迟第15页/共32页第15页/共31页血清学指标的综合应用。第16页/共32页第16页/共31页例一男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/LCK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情第17页/共32页第17页/共31页例二男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。高血压10年，DM8年，高脂血症3年CABG术后第三日，仍有胸痛BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血心电图：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/LCK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情第18页/共32页第18页/共31页例三男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊高血压3年，DM4年，无高脂血症史BP 100/60， HR 88次/分，双肺清心电图同上心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/LMB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l问题1）处理对