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病历首页
病案号
姓名 工作单位 无
性别 女 家庭住址
年龄 66 邮政编码 （
婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06
民族 汉 病史采集日期 2016-11-06
籍贯 病史陈述者 （可靠性）本人（可靠）
职业 无 过敏史 无
主诉 ：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛 1 天。
现病史 ：患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行
头颅 CT 检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院
时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加
重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”
收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减
轻。
既往史：高血压病史 10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无
药物过敏史。
个人史 ：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。
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婚育史 ：19 岁结婚，育有两子一女，均体健。
家族史 ：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压
150/90mlHg
一般状况 ：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部：头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，
对光发射存在，视力正常。
耳 ：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口 ：口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶
哑。
鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
颈部 ：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈
动脉搏动明显。
胸部 ：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房
皮肤无异常。。
肺脏 ：
视 ：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
触 ：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
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叩 ：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧
肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。
听 ：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动
范围直径约 1.5cm。
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩：心脏相对浊音界如下：
右侧（cm） 肋间隙 左侧（cm）
2 Ⅱ 3
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
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