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安全饮水工程 管道安装单元工程质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工序质量等级 1 管道沟开挖 2 PVC(PE)管道安装 3 管道试验评估表 4 土方回填 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量所有合格，工序质量优良率为 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 管道沟开挖工序质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 △地基清理和处理 符合设计和规范规定 2 边坡处理 符合规范规定 项次 检 测 项 目 设计值 容许偏差 (cm) 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%) 1 管沟开挖断面 ±20 2 管沟底高程 ±20 3 管道轴线位置 ±30 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 重要检查项目所有符合质量原则。一般检查项目 质量原则。检测项目实测点合格率 % 施工 单位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 PVC(PE)管道安装工序质量评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 管材管件原材料质量 所有是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全 2 管材、管件规格尺寸及压力强度 符合设计规定 3 接口质量 接口牢固，无漏水现象 项次 检 测 项 目 设计值 容许偏差 (cm) 实 测 值 1 管材与管沟中线偏差 ±10 2 管道长度 ±50 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 检查项目 质量原则，检测项目实测点合格率 %，打压试验成果 施 工 单 位 年 月 日 建设(监理) 单位 年 月 日 安全饮水工程 管道试验评估表 单位工程名称 单元工程量 　 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 　 检查日期 年 月 日 项次 试验项目 质量原则 试验记录 结论 试验性质 试验压力（Mpa） 试压时间（min） 规定原则 1 1.0MPa以上旳管件及阀门 强度 1.5P并 不小于0.4 10 无渗漏 　 　 2 1.0MPa以上旳管件及阀门 严密性 1.25P 30 无渗漏 　 　 3 系统管路 严密性 1.0P 10 无渗漏 　 　 注：P—额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa 检查成果 共检查 项，合格 项，其中优良 项，优良率 % 评 定 意 见 质量等级 一般检查项目 项，所有合格，其中优良 项。管道系统试验符合规定 　 测量人 年 月 日 施工 单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 安全饮水工程 土方回填工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项次 基本项目 质量原则 检查记录 1 土料铺料 回填旳土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中 2 土料压实度 回填土料扎实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起 项次 容许偏差 项 目 设计值 容许偏差 （CM） 实测值 合格数 (点) 合格率 (%) 1 回填砂垫层厚度 ±5