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医疗美容主诊医师备案表 医疗机构名称： 医疗机构法人（或负责人）： 医疗机构联系方式： 填表时间： 年 月 日 昆明市卫生健康委员会监制 姓 名 性别 健康状况 身份证号 手机号码 医师资格类别 临床□ 中医□ 口腔□ 公共卫生□ 医师资格 证书编码 执业范围 医师执业 证书编码 从事医疗美容年限 医疗美容主诊医 师专业 美容外科□ 美容牙科□ 美容中医科□ 美容皮肤科□ 个 人 执 业 经 历 起止时间 执业机构 执业范围 注册机关 医师个人承诺 本人向卫生健康行政部门所提供的资料和所附材料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后 果。 医师本人（签字和手印）： 年 月 日 医疗机构核定意见 经审核同意辛杰医师从事美容外科专业 医疗机构（公章）： 法人（或负责人）（签字和印章）： 年 月 日 医疗机构承诺 本机构向卫生健康行政部门所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 医疗机构（公章）： 法人（或负责人）（签字和印章）： 年 月 日