膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医临床路径.docx

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。 一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090）。 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）。 （二）诊断依据1.疾病诊断 参照2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南》。 临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 影像学检查 x 线检查：骨关节炎的 x 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变， 关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见 c 反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 具体诊断标准 ①近 1 个月内反复膝关节疼痛 ②x 线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 ③关节液(至少 2 次)清亮、黏稠，WBC2000 个／m1 ④ 中老年患者(≥40 岁)⑤晨僵≤3 分钟 ⑥活动时有骨擦音(感) 综合临床、实验室及x 线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。 疾病分期 早期:症状和体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。 中期:疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。 晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。 证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。 膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候： 风寒湿痹证: 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。 风湿热痹证 : 起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数。 瘀血闭阻证:肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩. 肝肾亏虚证: 膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。 诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。 患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天 （五）进入路径标准 第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目1．必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能 膝关节X线片心电图 膝关节X线片 心电图 胸部透视或胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、膝关节MRI、关节液检查等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 风寒湿痹证 治法：祛风散寒，除湿止痛。 方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草。 风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。 瘀血闭阻证 治法：活血化瘀，舒筋止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。 肝肾亏虚证 治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。 方药：偏阳虚者，右归丸未主方。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归。 偏阴虚者，左归丸为主方。熟地、山茱萸、山药、枸杞、龟板、菟丝子、鹿角 胶、牛膝。 手法治疗 患者仰卧位，医者位其旁。 自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或滚法 3～5 遍， 点按梁丘、血海穴。 在髌骨两侧施拿法、揉法 3～5 遍。 将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术 3～5 遍。 双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节， 反复施术