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拔牙知情同意书范本模板 知情同意书：拔牙手术是口腔颌面外科中常见的手术。在决定是否需要进行拔牙手术以及确定手术时间时，医生需要综合考虑患者的身体状况。因此，我们希望患者能够认真填写以下事项，在“有”上打“V”： 1. 是否有过拔牙史（□有，□无）； 2. 是否有药物过敏史或麻醉过敏史（□有，□无）； 3. 是否有血液病（如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（□有，□无）； 4. 是否有心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（□有，□无）；是否服用溶栓药物，如阿司匹林（□有，□无）； 5. 是否处于月经期或妊娠期（□有，□无）； 6. 是否空腹（□有，□无）；