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D哮喘慢阻肺重叠综合征第1页/共40页 主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后第2页/共40页 主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后第3页/共40页 哮喘与慢阻肺哮喘和慢阻肺是临床最常见的两种气流阻塞性疾病临床特点不同发病机制不同第4页/共40页 临床特点不同临床特点发病年龄呼吸症状特点既往史或家族史病情发展对治疗的反应哮喘通常在儿童，但也可在任何年龄随时间变异大，常在夜间或者清晨出现，常因运动、过敏原接触所诱发多有过敏史(过敏性鼻炎、荨麻疹)，和/或哮喘家族史通常自行或经治疗后好转支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好慢阻肺通常40岁通常为慢性持续性，在活动时症状尤为明显有害颗粒或气体接触史（主要是吸烟和生物燃料）虽经治疗，病情仍进行性发展 支气管扩张剂反应欠佳单一糖皮质激素疗效有限第5页/共40页 哮喘致敏因素哮喘型气道炎症嗜酸性粒细胞CD4+T淋巴细胞慢阻肺有害物质慢阻肺型气道炎症中性性粒细胞CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞可逆性气流受限不完全可逆性气流受限发病机制不同第6页/共40页 但哮喘与慢阻肺又存在很多相似临床表现肺功能气道炎症气道重塑第7页/共40页 临床表现症状均可有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息体征 查体可闻及呼气相延长、呼气相哮鸣音等 喘息和胸闷不是慢阻肺的特异性症状，在不同时间变化很大。有些患者不必听诊，在喉部即可听见喘鸣音。有时可 听到满肺弥漫性吸气相或呼吸相哮鸣音。如果没有喘息和胸闷症状，也不能排除慢阻肺的诊断。反之，如果有喘息和胸闷症状也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）第8页/共40页 肺功能均表现为阻塞性通气功能障碍慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限16％的哮喘患者在随访20年后出现不完全可逆气流受限慢阻肺，也可以伴有舒张试验阳性和气道高反应性Thorax 2003;58:322-7.Thorax 2003;58:659-64.第9页/共40页 气道炎症许多哮喘患者（包括从轻度哮喘到重度哮喘）气道分泌物中，中性粒细胞是占优势的细胞而慢阻肺急性加重时，嗜酸粒细胞也会增加Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9.? Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.第10页/共40页 气道重塑哮喘和慢阻肺都存在气道重塑上皮下纤维化杯状细胞化生气道平滑肌细胞增生/肥大Eur Resp J 2007;30:134–55.第11页/共40页 哮喘与慢阻肺的鉴别对于典型病例，哮喘和慢阻肺的鉴别并不困难，但在临床实践中，要准确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事在儿童和青年人中，有呼吸道症状患者的鉴别诊断和老年人不同。儿童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾病（如充血性心脏病、声带功能障碍），最可能的气道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40岁以后）慢阻肺更常见，区分具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺是目前面临的问题。更为复杂的是，哮喘-慢阻肺 的并存问题第12页/共40页 哮喘和慢阻肺重叠1995年ATS首次颁布慢阻肺指南时提出，并对哮喘、慢支、肺气肿、慢阻肺、气流阻塞进行了定义三个圈相交，共产生11种不同的综合征，其中6种存在重叠Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120第13页/共40页 哮喘和慢阻肺合并/重叠两者都是常见病，仅凭几率就会有重叠the Dutch Hypothesis两种疾病有一些共同的危险因素或起源，根据时间和环境暴露类型的不同，可导致不同的临床疾病哮喘可能是慢阻肺的危险因素成年哮喘患者远期发生慢阻肺的风险是无哮喘者的12倍Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139.Chest 2004;126:59-65.第14页/共40页 中国指南（2012）虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺第15页/共40页 慢阻肺合并哮喘的发生率由于各研究入选和排除标准不同，文献报道其发生率差异较大在报道的哮喘和慢阻肺的临床研究中，ACOS的