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农民工工资保证金（保函）差异化缴存申报表
项目名称
中标金额 申请单位（括号内填写
（万元） 统一社会信用代码）
建设单位 姓名及联系电话申请单位
法定代表
人
项目经理
劳资专管员
经办人
项目地址
我单位提供的材料均为真实有效的材料，若存在虚假的材料，愿接受由此而带来的全部责任并接受行政管理部门的相应处罚。
申请单位承诺
盖章：
年 月 日
建设领域维权机构（行业监管部门）意见
该申请单位在合肥市所有工程项目农民工连续 年未发生投诉上访讨薪（或符合“劳动保障诚信示范单位”条件），符合（免缴、50%缴纳）规定。
经办人：
审核人： 单位盖章：
年 月 日
劳动保障监察机构意见
经
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