兴奋收缩耦联心肌变力性调节及心衰.pptxVIP

兴奋收缩耦联心肌变力性调节及心衰;第2页/共118页;一.兴奋－收缩偶联;;钙诱导肌质网释放钙和钙瞬变;;钙瞬变;;降低胞质内Ca2+浓度有四条途径： ①肌质网膜上的钙泵摄取的Ca2+约占胞内Ca2+的90%； ②细胞膜上的钠-钙交换体（NCX） 将胞质中的Ca2+与细胞外的Na+进行交换，增加Na+跨膜梯度的因素都会加快NCX的运转，使细胞内钙浓度降低； ③细胞膜上存在钙泵 将胞质中的Ca2+泵出细胞外； ④部分钙进入线粒体。;心肌细胞的收缩、舒张依赖于胞质内Ca2+的浓度;β受体兴奋，使细胞外Ca2+经L型Ca2+通道内流， 肌动蛋白与粗丝横桥结合增多，同时横桥周期加快，心肌的收缩速度加快，收缩力量增强，表现为正性变力作用。;β受体兴奋还促进受磷蛋白的磷酸化，加速游离Ca2+的摄取，加快胞内Ca2+浓度的降低，同时促进TnI的磷酸化，加快Ca2+ -TnC的解离速率，所以心肌的舒张速率也明显加快。由于摄取Ca2+是一个耗能的过程，所以在心力衰竭和心肌供血不足时,往往出现心脏的舒张功能受损。;;;;;肌肉收缩及舒张中的变化 ;;PKA磷酸化L-钙通道蛋白，ryanodine受体 PKA使受磷蛋白磷酸化解除对SR钙泵的抑制，即提高SR钙泵摄取Ca2+的速率， PKA又使肌钙蛋白C（troponin）磷酸化，使其对Ca2+的敏感性下降，有利于心肌舒张。;钙内流的机制;两种Ca2+通道的磷酸化;二.心肌变力性调节;;;;; ;;;;;;三.心肌收缩能力降低的机制;;肌球蛋白的两端由连接蛋白（connectin）或双联蛋白（titin）固定在肌节的Z线上。连接蛋白是一个细长的大分子蛋白质，具有黏性和弹性，它有固定肌球蛋白的作用，还使心肌具有黏弹性，使肌节不易被拉长。当心肌收缩后发生舒张时，由连接蛋白产生的弹性回复力（restoring force）是形成心室舒张初期抽吸力的主要因素。 ;;;;;;;;;;;;;;;;; 心力衰竭(心衰)时心脏结构和功能改变的研究已经历了相当长的时间,直至20世纪90年代中期,已经认识到心衰发生发展的基础是心室重构,心室重构是心衰患者发病率和死亡率的决定因素,而且不一定与病因有关。 ;（一）心肌缺血时的电生理变化 ;;;;;;;;（二) 心衰时心肌细胞的电生理变化;;;;;;;;;;;;;;;;;（四）.心衰发展的三个阶段;第一阶段 功能受到保护阶段 ;第二阶段 ??功能代偿阶段 ;第三阶段 心功能失代偿阶段; 初始心肌损伤 心肌梗死 血流动力负荷过重 炎症;（五）.心室重构是心力衰竭发生、发展的基础 ;心室重构（心肌细胞＋心肌间质）;病理性心肌细胞肥大的分子生物学特征：;心肌细胞凋亡;心肌细胞外基质（ECM）的变化;临床表现 ;（六）． 心力衰竭治疗决策的演变;（3）70～80年代 CAMP依赖的正性肌力药体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 ;; 心肌损伤;２. 心衰药物治疗 ;２. 心衰药物治疗 ; ACEI 有益于慢性心衰的治疗机制： ① 抑制RAAS ； ② 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平； ③ 阻断血管紧张素（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生的作用。;2）.β受体阻滞剂 ; 以上就是应用β受体阻滞剂治疗心衰的理论基础，已有20多个安慰剂对照随机试验，超过20,000例慢性心衰患者应用β受体阻滞剂治疗。 ;3）.利尿剂 ; 袢利尿剂增加尿钠排泄可达钠过滤负荷的20～25％，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类利尿剂增加尿钠排泄分数仅为钠过滤负荷的5～10％，而且有肾功能中度损害（肌酐清除﹤30ml/min）时就失效。 ;4）.洋地黄制剂 ;5）.醛固酮受体拮抗剂 ;6）.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ; ARB 还可能通过加强AngⅡ与AT2受体结合以及通过缓激肽介导来发挥有益效应，近年来随着ARB临床观察资料的累计， ARB可预防房颤发生， ARB对糖尿病肾病的影响，有效降低蛋白尿和发展为终末期肾病的危险，提高了它在心衰治疗的地位。;强心苷治疗心衰的首选药变为酌情选用。而列为禁忌的?受体阻断剂成为治疗充血性心衰的有效药物(IV级严重心衰除外)。;;血管的个性;4.机制 (1)结构的差异 (2)神经支配的不均一性 (3)受体分布的不均一性 受体分布的种类，密度和功能有差别 (4)血管收缩机制和信号转导的异质性 ;离子通道和血管张力;增强心肌收缩力的因素;缺血/再灌注损伤是近几十年研究的热点，因为再灌注导致氧自由基释放增加，引起膜脂质过氧化和细胞内钙超载，氧自由基诱导中性粒细胞与内