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高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
随访日期:年月日、年月日、年月日、年月日
随访方式:1门诊2家庭3电话
症状:1无症状、2头痛头晕、3恶心呕吐、4眼花耳鸣、5呼吸困难、6心悸胸闷、7鼻衄出血不止、8四肢发麻、9下肢水肿
血压(mmHg)、体重(kg)、体质指数(BMI)kg/㎡、征心率(次/分钟)、其他
生日、饮酒量(两)、运动方式、摄盐情况(指咸淡)、心理调整、遵医行为、辅助检查、服药依从性、药物不良反应
此次随访分类
药物名称1、用法用量、用药情况
药物名称2、用法用量
药物名称3、用法用量
其他药物、用法用量
转诊原因、机构及科别
日吸烟
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