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ppt中山医讲心力衰竭义独家珍藏第1页/共30页 病　　因一、原发性心肌损害　1、缺血性心肌损害　2、心肌炎和心肌病　3、心肌代谢障碍： 　DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重　1、压力负荷过重　2、容量负荷过重　　　返流　　　分流第2页/共30页 诱　因感　染心律失常心脏负荷加重　　情绪激动、精神紧张、体力过劳　　补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢第3页/共30页 病　理　生　理一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线第4页/共30页 病理生理2、心肌肥厚3、神经体液的代偿　交感神经兴奋性增强　肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)　心钠素（ANF）　血管加压素　缓激肽第5页/共30页 病理生理二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构第6页/共30页 心力衰竭的类型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性第7页/共30页 心力衰竭的分级一、NYHA分级（1928）： Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D第8页/共30页 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHA Ⅰ： 活动时无症状NYHA Ⅱ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力　　　　　下降NYHA Ⅲ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明　　　　　显下降，NYHA Ⅳ： 休息时有症状第9页/共30页 慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺淤血、CO降低表现一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状第10页/共30页 左心衰竭二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：舒张期奔马律第11页/共30页 右心衰竭临床表现一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征第12页/共30页 实验室检查一、X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影第13页/共30页 第14页/共30页 实验室检查二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）＞50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2三、核素心血池显影四、心－肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20无氧阈值： Nor 14五、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP12mmHg)；心脏指数（CI2.5L/(min.m2)）第15页/共30页 诊断与鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化第16页/共30页 治　疗循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则　1、纠正血流动力学异常，缓解症状　2、提高运动耐量、改善生活质量　3、防止心肌进一步损害　4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率第17页/共30页 治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果第18页/共30页 二、治疗方法（一）病因治疗基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI, CCB第19页/共30页 治疗方法（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常－－补钾、Ib类 缓慢心律失常－－atropine2、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 50?g/kg IV, 0.5 ? g/(kg.min) iv drip第20页/共30页 治疗方法(四）抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统1、ACEI2、抗ALD(五) ?受体阻滞剂第21页/共30页 心力衰竭的现代治疗改善症状利尿剂地高率ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂?受体阻滞剂提高生存率?受体阻滞剂ACEI口服硝酸酯 +肼苯哒嗪螺内脂第22页/共30页 传统的心衰常规治疗 ————强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：——ACE抑制剂——受体阻滞剂——利尿剂——有时加用地高辛第23页/共30页 新的标准或常规治疗：ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用β受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。第24页/共30页 特殊类型心衰的治疗一、舒 张性心力衰 竭的治疗