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高尿酸血症医学 作者:高鑫 单位:复旦大学附属中山医院 第二十七章 高尿酸血症 重点难点 熟悉 了解 掌握 高尿酸血症临床表现，诊断与鉴别诊断 高尿酸血症的预防与治疗 高尿酸血症的病因和发病机制 病因和发病机制 尿酸（uricacid）为嘌呤代谢的终产物，体内37℃时尿酸的饱和浓度约为420μmol/L（7mg/dl），超过此浓度，尿酸盐形成结晶沉积在多种组织，包括肾脏、关节滑膜，引起组织损伤。目前将血尿酸420μmol/L（7mg/dl）定义为高尿酸血症 内科学（第9版） 尿酸排泄减少：约90%持续高尿酸血症的病人存在肾脏处理尿酸的缺陷而表现为尿酸排泄减少 尿酸肾小管近端重吸收增加：钠偶联单羧酸转运体SMCT1、SMCT2（SLC5A8，SLC5A12），一些羧化物通过这些转运体促进尿酸的再吸收加 尿酸远端肾小管重吸收增加：尿酸转运体1（UrateTransporter1）和有机阴离子转运体4（OAT4organicaniontransporter）负责远曲小管尿酸的重吸收，当机体阴离子增高时引起远曲肾小管尿酸盐吸收增加。如水杨酸（阿司匹林） 肾小管细胞葡萄糖转运体9（GLUT9）:介导葡萄糖/果糖与尿酸的共转运，摄入富含果糖和葡萄糖饮料增加高尿酸血症诱发痛风发生 酒精:即可以增加尿酸的产生又降低尿酸排泄 病因和发病机制 内科学（第9版） ①磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）；②磷酸核糖酰胺转移酶（amidoPRT）；③腺苷琥珀酸裂解酶；④腺苷酸脱氢酶；⑤5′-核苷酸酶；⑥腺苷脱氨酶；⑦嘌呤核苷磷酸化酶；⑧次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）；⑨腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）；⑩黄嘌呤氧化酶 内科学（第9版） 尿酸生成增多 尿酸排泄减少 次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）活性下降 肾功能不全、多囊肾 磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增强 尿崩症 溶血状态 高血压 淋巴组织增生性疾病 酸中毒：乳酸性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒 红细胞增多症 饥饿性酮症 银屑病 铍中毒、铅中毒 Paget’s病 结节病 糖原贮积症III，V，VII型 甲状旁腺机能亢进 横纹肌溶解 甲状腺机能减退 剧烈运动? 先兆子娴 大量饮酒 Bartter’s综合征 肥胖 药物：水杨酸制剂、利尿剂、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、环孢素 富含嘌呤食物 高尿酸血症的病理生理分类 内科学（第9版） 病理生理 尿酸盐沉积与组织损伤 当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（IL-1?、IL-6等）以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节、软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤 与尿酸结晶沉积相关疾病：痛风、尿石病和尿酸性肾病 内科学（第9版） 临床表现 大多数原发性高尿酸血症病人没有临床症状，常有代谢综合征的临床表现 无症状期 仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，随年龄增长痛风的患病率增加，与高尿酸血症的水平和持续时间有关 痛风性关节炎 中青年男性多见。常常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，发作间歇期缩短 内科学（第9版） 痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，少数病人表现为急性肾衰竭 尿酸性肾石病：约10％～25％的痛风病人肾有尿酸结石，结石较大者可发生肾绞痛、血尿，结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。感染可加速结石的增长和肾实质的损害 临床表现 肾脏病变 内科学（第9版） 临床表现 眼部病变 肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石，可长大破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎 内科学（第9版） 实验室检查 血尿酸测定 血尿酸采用尿酸酶法测定。血尿酸浓度超过约7mg/dL（420μmol/L）定义为高尿酸血症 尿尿酸测定 为了区别尿酸生成增多还是尿酸排泄减少，可以测定尿酸排泄。正常限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），为尿酸生成增多 滑囊液或痛风石内容物检查 偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶 X线检查 电子计算机X线体层显像（CT）与磁共振显像（MRI）检查 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 高尿酸血症的诊断 日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平420μmol/L即可诊断高尿酸血症 如出现特征性关节炎表现、尿路结