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- 2023-06-29 发布于河北
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门急诊病历质量考核评分标准
门（急）诊病历质量考核评价标准
患者姓名：
科室：
医师：
总分：
一、一般项目（5分）
得分：
一般项目齐全，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”。诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。
扣分标准：
缺项或未按要求书写0.5/项
未填写过敏史，诊疗过程中发现新过敏药物时未填写过敏史，未注明时间，未签名。
扣分分值：
0.5/项
二、首诊记录、复诊记录（30分）
得分：
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；主诉2.主要症状、体征及持续时间
简述本次疾病发展
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