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针灸治疗知情同意书
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诊断:
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行,特向患者及家属说明,在针灸治疗过程中有可能出现的情况:
1、针灸治疗效果,直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况)的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果;
2、针灸治疗过程中,由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非针灸治疗造成(如中风、面瘫等病);
3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查,并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者,一切风险和后果由患者及家属承担;
4、针灸治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心,甚至晕厥)的情况;
5、针灸过程中,若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针,后果由患者及家属承担;
6、针灸治疗过程(前、中、后),若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象;
7、电针、TDP或拔罐后,有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落,并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着,甚至出现水泡、血泡等,均属正常情况;
8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛,属正常现象;
9、针灸治疗过程中,若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗,则随时中止针灸治疗;
10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;
11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备;
12、在本科室治疗期间内,不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治,否则出现任何不良、不适反应,与本科室无关,并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责;
13、其他不可预见的意外情况。
14、其它备注:
本人系(或监护人、委托人)因患行针灸治疗,经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后,我出于自愿并在完全认知的情况下,同意选择针灸治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。
患者签字:医师签字:
就诊日期:年月日年月日
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