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提取病历委托书 （一） 医院： 我是 单位的职工，病案号 ，因患 在你院就医。因参加 市总工会职工互助保障办事处开办的 《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向 市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会 办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历； 2、入院记录； 3、出院记录； 4、病理检查报告； 5、手术记录； 6、医嘱单； 7、化验单； 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人：（签字） 年 月 日 （二） 委托人： 性别： 身份证号码： 受委托人： 与委托人关系： 身份证