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诊断PE的几个要点补第1页/共29页第2页/共29页 在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题 （Circulation 2010；122:1124-29） 当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右） 对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱）—— 一把双刃剑，脱离临床解释的错误第3页/共29页 中危患者溶栓疗法 一、定义、分类的变迁：大块、次大块、非大块肺栓塞 （Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122）危险度分层：高危、非高危（中危、低危） （Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008,29:2276-2315）相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞 （A scientific statement from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011）第4页/共29页8167.67.42.81977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 （年）阜外医院肺栓塞患者住院趋势图第5页/共29页部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数 第6页/共29页1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数第7页/共29页 估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！第8页/共29页 识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第9页/共29页 识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第10页/共29页 呼吸困难（气短）： 是否是呼吸困难？什么原因与性质？ （见下图）第11页/共29页呼吸困难劳力性 非劳力性 器质性非器质性 不能平卧 可平卧精神心理性肺源性（包括肺血管病） 心源性 通气功能不全换气功能不全弥散功能不全 LVEF 复合性瓣膜性＜45% ≥45%阻塞性限制型死腔/分流收缩性心衰 舒张性心衰图1 呼吸困难诊断流程与评估第12页/共29页 胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？ 胸痛是心绞痛还是胸膜痛？ 晕厥是梗阻性还是心律失常引起？第13页/共29页 识别几个症状；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第14页/共29页溶栓前溶栓后图2 APE心电图第15页/共29页 肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之 温伟等报道，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑 例如：第16页/共29页 患者 男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘