妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案.pdfVIP

妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施 ：全面推行《患者病情评估制度》由中级以 上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定， 疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和 评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历 中有记录。 检查标准 2 ：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、 审批制度。 考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理 制 度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规 1 文档来源网络整理 仅供参考 侵权联系删除 定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部 门检查落实情况，反馈、改进。 检查标准 3 ：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适 应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与 处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择 合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同 意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理 措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、 严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施 ：各手术科室应建立围手术期质量控制的工 2 文档来源网络整理 仅供参考 侵权联系删除 作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨 论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求 全面、细致。病历中详细记载准确记录。 检查标准 4 ：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施 ：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及 工 作程序规范，重点：术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人 具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室 标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。 检查标准 5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施 ：明确各级医师病历书写职责，严格遵守 病 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书 3 文档来源网络整理 仅供参考 侵权联系删除 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关 人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现 问题及时整改、处理。 检查标准 6：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负 责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要 求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务处不定期参加各科 4 文档来源网络整理 仅供参考 侵权联系删除 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 检查标准 7 ：规范治疗，合理用药，严格按照《外科手术部位感 染预防和控制技术指南（试行）》要求指导手术部位感染的预防，严 格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指 南。 考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及 我院《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，I 类切 口手术患者原则上不预防使用抗菌药物，特殊情况需要预防使用抗菌 药物时间不超过 24 小时。（ Ⅰ类