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预防梅毒母婴传播婴儿治疗随访
知情同意书（保密）
为了预防梅毒母婴传播，最大限度的降低婴幼儿感染梅毒的风险，本人同意积极配合医生做好婴儿的相关检测、治疗和随访，包括：
1.所监护婴儿根据情况接受①预防性治疗；②先天梅毒治疗；③定期随访。
2.为明确孩子的诊断，我会按照医生要求定期（出生时、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、15月龄、18月龄）带孩子接受随访及相关检查。
3.我已知晓并理解①任何治疗都存在风险；②任何方案都可能出现治疗失败；③任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮诊等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；④此治疗可能发生的风险：如吉海反应等；⑤若宝宝已确认先天梅毒，且内脏损害较多并严重时，治疗首先立足于抢救生命，小心谨慎治疗尽量避免发生严重的吉海反应； = 6 \* GB3 ⑥其他不常见的风险等。一旦发生上述风险和意外，在现有的医疗条件下医生会尽力采取积极应对措施。
婴儿/儿童姓名： 与监护人关系：
监护人签字： 医生签字：
日期： 年 月 日
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