风险评估模板 2023年.docxVIP

医院 医院感染管理风险评估办法 根据国家卫健委下发的《医疗机构感染预防与控制基本制度》中感控风险评 估制度要求，医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开 展感控风险评估，针对感控风险进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而 降低感染发生风险。医院各科根据本科重点环节、重点人群与高危因素实施管理 和监测，制定针对风险的感染控制措施，提高应对相关风险的能力。 一、风险评估流程 1评估步骤 风险识别：发现、列举和描述风险要素 风险分析：增进对风险要素的理解 风险评价：确定风险等级 2计算公式 ①危险度评分系统（具体分值讨论决定） 事件发生的可能性三档（3,2,1） 严重程度和影响三档（3,2,1） 若有风险发生，目前的准备程度三档（3,2, 1） 三者相乘排序（prioritization） ②风险优先系数（RPN）计算公式 即RPN二PSD二可能性（P） X严重性（S） X准备程度（D） 结果：系数越大、 风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分 为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。 案例：针对ICU高一风险制定整改措施 任务 目标 采取指篇 负责人 感染防 捽相1度和措旅。 2 组织科室人品 讲行防桧女口识 1、降低呼吸机相关 逐季 培训 严格置管、拔管评估 重视呼吸机管路的更换、消 院感办 肺炎感染发病率 降低 毒、灭菌管理及口平吸机日常 维护管理。 ICU院感质控小组 5. 控感办定期超导，科金加强 监测、分析，定期反馈监测 1. 成立手卫生管理小组，成员 有各临床科室护士长和院感 2、提高手卫生的依 从性 50% 质控人员组成； 2. 宣传手卫生相关知识、制度 、措施； 院感力、 每月进行手卫生依从性调查 并反愦； 每季度进行手卫生监测并反 ICU院感质控小组 够C 防范与控制要点 □工、增强医务人员医院感染早发现、早-报告意识与能力。 2?、加强手卫上监测，提高手卫上依从性和」E确率。 3、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。 4、规范临床抗菌药物合理使用。 5、严格无菌操作，落实消毒隔离制度。 6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。 7、加强?次性无菌医疗用品的管理。 □ 8、常态化进行感染防控培训。 3风险评估及管理流程 二、医院感染常见的危险因素（科室可以根据实际情况列举） 1、不重视手卫生； 2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径； 3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终 末消毒； 4、缺乏必要的设备：消毒设备等； 5、医疗器械的消毒灭菌不合格； 6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范； 7、临床操作不规范； 8、血液来源不安全； 9、医疗用水不安全; 10、废弃物处理不规范； 11、患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏； 12、不合理使用抗生素； 13、生物媒介引起的传染病发生； 14、消毒隔离执行差，对传染病与多重耐药菌隔离力度不够; 15、医务人员的自我防护意识差； 16、缺乏有效的监测手段和技术； 17、医院的建筑不合理，布局不当； 18、科室控制医院感染风险的执行力差； 19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识； 20、不重视新冠肺炎疫情防控； 21、对新冠肺炎疫情防控存在侥幸心理； 22、疫情防控措施落实不到位。 三、附件科室风险评估表格及模板 附件1 表1 列举风险因素及分数评估清单 目标评估 存在风险 危险因素 重点环节（感染源、 感染途径、易感人群） 重点人群（年龄、疾 病、治疗） 高危因素（病人易感 因素、环境、细菌耐 药性） 其他 评估日期: 评估科室: 表2 医院感染控制风险评估表及评分标准 评估日期： 评估科室： 科室存在的风险因素 风险发生 的可能性 风险发生的 严重程度和影响 如果发生风险， 医院应对现状 风险 优先 系数 （RPN） 风 险 水 平 风 险 排 名 而 中 低 高 中 低 低 中 高 3 2 1 3 2 1 3 2 1 注：风险优先系数（RPN）=严重性（S） X可能性（P） X可测性（D） 风险水平：RPNN18风险水平定义为高，9WRPNV18风险水平定义为中，RPNV9定义为低。 按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案 表3针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施 任务 目标 采取措施 责任人 备注 评估日期: 评估科室: 序号 要点 评估日期: 表4 针对科室风险防控要点 评估科室： ICU重点环节、重点人森、高危因素评估清单 目标评估 存在风险 危险因素 重点环节 （感染源、感染途经 及易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药 物、然视者、陪护