提高护理文书书写合格率.pptVIP

第一页，共九页，2022年，8月28日 背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。2016年使用移动护理系统以后为确保护理文件书写规范，我科于2016年第四季度进行科内护理文件质量监控。 P 第二页，共九页，2022年，8月28日 现状调查 2016年第四季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；临时医嘱单漏签字15例；体温单中疼痛评分漏录入10例；交班报告记录有缺陷7例；药物试敏结果未记录在医嘱单上2例；未录入周体重1例；入院血压未记录1例。 第三页，共九页，2022年，8月28日 第四页，共九页，2022年，8月28日 2016 年第四季度护理文件书写不规范情况 17 15 10 7 2 1 1 32.08% 60.38% 79.25% 92.45% 96.23% 98.11% 100% 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 体温提前录入 临时医嘱未签字 体温单疼痛未录入 交班报告有缺陷 药物试敏结果未记录 周体重未录入 入院血压未录入 项目 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 例数 累计百分比 80