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第1页/共31页小红病例分享第2页/共31页病例一病史摘要 患者男，30岁，汉族，2周前出现乏力，伴颜面、双下肢浮肿，外院查尿蛋白3+，于2011-7-22入我院。否认高血压、糖尿病史。查体 体温36.6℃，血压125/85mmHg，体重85Kg。眼睑及双下肢轻度浮肿。第3页/共31页入院检查生化：肌酐84.13umol/l(GFR101.19ml/min)，尿酸537.84umol/l，甘油三酯3.99mmol/l，总胆固醇6.24mmol/l，低密度脂蛋白3.25mmol/l，总蛋白44.38g/l，白蛋白17g/l，FBG5.28mmol/lD-二聚体358ng/ml24h蛋白定量6.25g(7月26日)体液免疫：补体C3、C4正常丙肝、乙肝、艾滋、梅毒及尿本周氏蛋白、血浆蛋白固定电泳、肿瘤标记物均阴性第4页/共31页光镜:第5页/共31页光镜:免疫荧光：IgG(++) IgA(++) IgM(++) C3c(++)C4c(+)C1q(+)第6页/共31页电镜:检查结果：电镜下可见肾小球系膜基质轻微增宽，基底膜增厚，厚在1.440μ左右，基底膜上皮侧大量电子致密物。上皮细胞、内皮细胞轻微肿胀，足突阶段性融合，肾小管上皮细胞质膜内褶褶间隙增宽明显。 第7页/共31页临床诊断？病理诊断？第8页/共31页诊断 原发性肾病综合征 Ⅱ期膜性肾病第9页/共31页治疗选择A: 足量激素？B：激素+环磷酰胺？C：激素+CNI？D：MMF？第10页/共31页治疗方案:8月6日起口服他克莫司4mg bid(0.1mg/Kg)，患者拒绝服用激素伟素1片 bid，金水宝3粒 tid，代文80mg qd第11页/共31页相关指标变化见下图他克莫司谷浓度11-8-6起服用他克莫司4mg bid据血药浓度，8月28日(第3周)FK506减量为3mg bid，联合强的松15mg qd12月28日(第18周)调整：他克莫司2mg bid，联合强的松15mg qd2012年3月23日(第30周)调整药量为：他克莫司1.5mg bid，强的松15mg qd第12页/共31页24h尿蛋白定量变化11-8-6起服用他克莫司4mg bid8月28日他克莫司3mg bid+强的松15mg qd12月28日他克莫司2mg bid+强的松15mg qd2012年3月23日他克莫司1.5mg bid+强的松15mg qd肺部感染第13页/共31页相关指标变化见下图白蛋白第14页/共31页病历（二）病史摘要(患者女，59岁，体重56Kg)2002年出现双下肢浮肿，查尿蛋白3+，我院肾穿：轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予强的松60mg qd，服用2周后尿蛋白转阴，8周后激素渐减量，疗程1年余。2004年复发，再次给予强的松60mg qd，1月后尿蛋白转阴。后出现股骨头坏死，故停用，改用雷公藤20mg tid，服用3周后减量，06年停用，尿蛋白一直阴性。2010年5月出现晨起颜面部浮肿，门诊：尿蛋白3+，24h尿蛋白定量6.59g，收住我科。否认高血压、糖尿病病史。第15页/共31页入院检查生化：肌酐104umol/l(GFR55.21ml/min)，葡萄糖4.1mmol/l，甘油三酯2.1mmol/l，总胆固醇7.93mmol/l，低密度脂蛋白5.86mmol/l，总蛋白38.8g/l，白蛋白16.4g/l24h尿蛋白定量5.43g纤维蛋白原4.81g/l丙肝、艾滋、乙肝及尿本周氏蛋白、血浆蛋白固定电泳、肿瘤标记物均阴性第16页/共31页诊断原发性肾病综合症 轻度系膜增生性肾炎第17页/共31页治疗2010年6月10日给予强的松30mg qd+骁悉0.75g bid普拉固、金水宝、克赛针、钙尔奇、法能等2011-12-2(服用1年半后，再次出现全身浮肿)肾综复发，白蛋白19.09g/l，24h尿蛋白定量8.38g第18页/共31页下一步治疗选择:A：足量激素？B：激素+MMF？C：激素+CTX？D：激素+CNI？第19页/共31页一：因股骨头坏死，足量激素有可能加重二：激素+MMF治疗一年半期间出现肾病综合征复发三：患者拒绝用CTX四：选择激素+CNI(TAC)第20页/共31页相关指标变化见下图白蛋白11-12-12日，停用骁悉，改用他克莫司3mg bid、强的松30mg qd12-1-5(他克莫司服用1月)第21页/共31页24h尿蛋白定量服用他克莫司3mg bid一周第22页/共31页他克莫司血药浓度11-12-12日，开始服用他克莫司3mg bid、强的松30mg qd第23页/共31页病例三：病史摘要(患者女，42岁，维吾尔族，否认高血压、糖尿病史) 2011年3月因乏力、双下肢浮肿，泡沫尿，就诊我院，查24h尿蛋白定量6.73g，白蛋白18g/l。 丙肝、艾滋、乙肝