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舒芬太尼麻醉用于心脏手术全国多中心临汕头大 第1页/共32页 前言 舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道。80年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研究和应用。我国去年开始临床应用 第2页/共32页 舒芬尼的药理 舒芬尼为μ阿片受体高选择性的激动剂，镇痛效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性。它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上 舒芬尼与芬太尼的效价比为5～10:1 舒芬尼能降低安氟醚MAC达78％，而芬太尼降低安氟醚MAC为65％，均呈现峰顶效应。在人体，舒芬尼降低异氟醚的MAC达88.6%；降低异氟醚MAC达50%的血浆药物浓度为0.145ng/ml 第3页/共32页 舒芬尼的药理 舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，LVSWI、RVSWI无明显改变；CVP增加，MPAP无明显变化，PCWP下降，但很快恢复。与吗啡相比心血管系统更稳定，即使使用普萘洛尔时也如此 脂溶性大，iv后迅速广泛分布于体内所有组织。主要在肝脏代谢，代谢物基本无活性 舒芬尼LD50/ED50为25211，芬太尼和吗啡分别为277和69，说明舒芬尼更安全 第4页/共32页 舒芬尼的临床应用 第5页/共32页 国外临床研究 诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于芬太尼 恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显著差异，但恢复到足够潮气量的时间舒芬尼短于芬太尼 舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动力学均稳定 第6页/共32页 原理 舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快。药物强脂溶性，在人体PH值范围内较少离子化，进入中枢神经系统较快 效价比舒芬尼与芬太尼为5～10:1 舒芬尼终末清除半衰期短 第7页/共32页 舒芬尼的临床应用 大剂量舒芬尼（8～50μg/kg）用于心胸外科的麻醉 镇痛效果比芬太尼强 心血管及血流动力学变化更稳定 静脉给药临床副作用与芬太尼相似，纳洛酮可拮抗 呼吸抑制作用弱于芬太尼 第8页/共32页 全国多中心临床研究 第9页/共32页 方案 研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者。其中舒芬尼组300例，芬太尼对照组100例 研究方法 采用随机、开放的设计方案，每例病人舒芬太尼用量不超过250μg/支×6（实验组），或芬太尼用量不超过500μg/支×30（对照组） 第10页/共32页 方案 麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 麻醉诱导： 咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼1-4μg/kg 第11页/共32页 方案 麻醉维持： 手术开始前至少10min持续静注舒芬太尼（试验组）或芬太尼（对照组）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。舒芬太尼总量不超过1.5mg，芬太尼总量不超过15mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg×3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为1.0L/min 第12页/共32页 方案 治疗过程 （1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物 （2）第二阶段: 术中治疗期 积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其它反应 第13页/共32页 方案 评价指标: (1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标 (2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标 (3)围术期血管活性药物的用量 (4)术后清醒时间和气管拔管时间 伴随治疗: 详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等 第14页/共32页 入选标准 慢性瓣膜性心脏病患者 (1)18—55岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患