自治区门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表、花名册、价格及供应清单.docVIP

附件1 门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表 填表日期：?????? 年??? 月??? 日 零售药店名称 （公章） 法定代表人 及联系电话 营业执照统一 社会信用代码 国家医疗保障 平台代码 营业地址 是否连锁企业 用房产权性质 自有□??? 租赁□ 医疗保障负责人及联系电话 职工人数 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 社会保险 缴费人数 营业面积 执业药师（西）：?? 人，姓名：????????????????? 执业药师（中）：?? 人，姓名： 医保门诊药品种数 种 供应医保门诊药品种数 ??????????? 种 经营范围 西药+中成药?? □? 中药饮片????? □ 医疗器械：一类□? 二类□ 申请前（上年度）营业额（万元） 附件2 职工花名册 零售药店名称： 职工姓名 身份证号 性别 职工类别 药师类别 执业地点 所学专业 行政职务 备注 职工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为药学类、中药学类、药学与中药学类。需另提供职工医保缴费凭证。 附件3 医保门诊药品价格及供应清单 零售药店名称： 序号 药品通用名 规格 产地 价格 配送企业 备注