放射卫生技术服务机构资质审定申请表.docx

受理编号：( 受理编号：( )卫放技申( )第 号 受理日期： 年 月 日 放射卫生技术效劳机构资质审定 申请表 申请机构： 〔 公章〕 机构名称地 址邮政编码 联系人  电子邮箱电 话 单位性质 放射诊疗建设工程职业病危害放射防护评价〔 〕 放射卫生技术资质等级 甲级资质□ 乙级资质□ 放射诊疗设备性能检测〔 〕 放射诊疗工作场所放射防护检测〔 〕 及效劳范围 4.个人剂量监测〔 〕 5. 放射防护器材和含放射性产品检测〔〕 放射防护器材检测□ 含放射性产品检测□ 申请材料清单 《放射卫生技术效劳机构资质审定申请表》； 专业技术人员状况一览表； 专业技术人员的专业技术职称证书和培训