淋巴结活检术手术知情同意书.docVIP

*** 医 院 *** HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：*** 住院号：*** 第( PAGE ?)页 姓名：*** 性别：女 年龄：40岁 住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 　　根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】 淋巴结肿大性质不明，无手术禁忌症 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.淋巴结粗针穿刺活检：创伤小，但不一定能反应病灶全部； 2.淋巴结切除活检：创伤相对较大，但可取的较多的组织送检病理； 【建议拟行手术名称】 淋巴结活检术 【手术目的】 明确淋巴结性质，指导下一步治疗 【手术部位】 【拟行手术日期】格式化 【拒绝手术可能发生的后果】 延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。手术一次完成 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________ □自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中出血，失血性休克，生命危险； 3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等； 4) 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟； 5) 术后出血，必要时再次手术止血； 6) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险； 7) 术后淋巴瘘； 8) 手术为非根治性； 9) 术中损伤肺尖致气胸、血胸，严重者导致死亡； 10) 其他目前不可预料情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 手术潜在风险和对策 出血、感染等 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名] 签名日期：[签名日期] 患者知情选择 1、 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 2、 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4、 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 5、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名：