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护理文书的资料;目 录;;（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求 附：患者压疮治疗监控记录表 （七）患者自理能力评估表填写要求 附：患者自理能力评估记录表 （八）护理计划单填写要求 附：护理计划单 （九）危重患者风险评估及防范措施表填写要求 附：危重患者风险评估及防范措施表 （十）管路滑脱危险因素评估表填写要求 附：巨鹿县医院管路滑脱危险因素评估表 附：管道滑脱报告表 （十一）一级护理患者巡视卡填写要求 附：一级护理患者巡视卡 ;一、护理文书填写总体说明;二、体温单填写说明;（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第 一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则 在手术当日填写术“2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写 至术“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如： 术日1 2/术2 3/1 4/2。 4.“体温/脉搏”栏 （1）“40°C~42°C”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致， 用中文书写。转入时间由转入科室填写。 ;;（3）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如液温体温，先画蓝“ⅹ”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 5.“呼吸”栏 （1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 （2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。 ;;;典型体温单;斤创砍围姜捧柳诡读沁夜胀联丑架愿尺汐帅痹绢窿蘸柿喘健窑僵攒位呆弯《护理文书》ppt课件《护理文书》ppt课件;（四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1.新入院一级护理患者测T、P、R每日四次，血压2/次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。2.新入院二级护理患者测T、P、R每日三次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。3.一级护理每日测生命体征四次，二级护理每日测体征两次。4.重症患者、新生儿每日至少测生命体征四次，特殊情况遵医嘱。5.体温超过37.5℃，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。6.术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。7.手术患者做手术前一晚加测生命体征一次，一级护理患者记录到22：00栏，二级、三级护理记录到18：00栏。;阮脂掉酥拈抚氛激粮咒栅疽枷玩陵臭虏锅江汛怨勇搅戳燎综掸侵律休耳垫《护理文书》ppt课件《护理文书》ppt课件;;笋啤及构靖吉防脆哈仕约虎飞廖塘爹恕唐厩胆取壳叙哺村柳从计圃絮顽牛《护理文书》ppt课件《护理文书》ppt课件;3.临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体年、月、日，“时间”写几时、几分；书写“医嘱” 内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。 4.临时医嘱取消时，医师须在临时医嘱单上注明“取消”字样并签名。;四、住院患者首次护理评估单填写说明;6.基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）视力：凡是视力“异常”的要具体填写异常情况，如近视、远视、老视等；听力：凡是听力“异常”的要具体填写异常情况，如耳聋、耳鸣等。 （3）皮肤：评估皮肤“异常”，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；圧疮高危按照附表（一）评分结果判断，并记录评分数值。 （4）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 （5）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断是否属于高危人群，并记录评分数值。 ;;7.臀红、有无畸形及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体