患者病情观察、抢救和记录—医疗和护理文件记录（护理学基础课件）.pptx

绘制体温单 案例导入张某，男，47岁，因咳嗽、发热3天，于上午8时入院。查体：体温为 38.3℃，脉搏为 88次/分，呼吸 20次/分，血压 127/88mmHg，身高180cm,体重60kg。第二天，实习生小刘在体温单上进行记录时，发现患者测量体温之前进行了物理降温，此时的体温应该如何记录呢？ 体温单的概念体温单主要用于记录病人的生命体征及其他情况，住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 体温单的内容生命体征二便情况患者入院手术出入量体重分娩死亡时间身高出院药物过敏转科 体温单手术12手术1/32/43/4 体温单 脉搏曲线的绘制 物理降温后的体温单绘制 呼吸的记录 底栏的填写 底栏的填写 底栏的填写 底栏的填写 思考题患者在护士测量体温时不在病房内，护士可否虚拟一个数值填写在记录单上呢？ 医疗文件和护理文件的书写要求 医疗文件——病例 医疗文件——医嘱单 医疗文件——体温单 医疗文件——护理记录单 医疗文件——病区交班报告 医疗文件——特别护理记录单 案例导入 记录原则及时准确完整简要清晰 记录原则及时不能漏记、错记未能及时记录，抢救结束后6小时内据实补记 记录原则准确详细、真实、客观书写错误：在错误字词上划线删除或修改，并在上面签全名。 记录原则完整记录应连续，不留空白特殊情况，及时汇报、交接 记录原则简要重点突出、简洁、流畅采用表格形式，节约书写时间 记录原则清晰白班