危化证换证申请表.docxVIP

危险化学品经营许可证 申 请 表 新办 □ 延期 □ 申请企业 黄家寨加油站经 办 人 朱明福 联系电话 通讯地址 大通县宁张公路 28 公里处 填写日期 2015 年 09 月 16 日 青海省安全生产监督管理局监制 填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86 号），填写企业登记注册类型。 六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区” 栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分的区域。 八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。 九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。 企业基本情况 企业名称 企业名称 黄家寨加油站 注册地址 大通县宁张公路 28 公里处 企业类型 个体 营业执照 630 联系电话 邮政编码 810100 主要负责人 朱明福 从业人员数量 6 安全管理人员数量 2 地 址 大通县宁张公路 28 公里处 经营场所 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 现场是否有 危险化学品储存 是□ 否□ 地 址 大通县宁张公路 28 公里处 自有□ 租赁□ 储存场所 产 权 承包□ 占地面积 （平方米） 所处区域 化工集中区 □ 非化工集中区 □ 剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□ 加油站□ 撬装式加油装置点□ 成品油贸易□ 经营类型 非药品类易制毒化学品经营□ 仓储经营□ 使用长输管道输送并经营□ 分装、充装或混配后经营□ 有储存经营□ 无储存经营 □ 原经营许可证编 原经营许可证有效期 主要负责人(签名)： 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 品名是否有储存 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 经营一般 危险化学品 汽油 有 45 柴油 有 51 经营易制爆 化学品 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 经营非药品 类易制毒化 学品 储存方式 所储存危险化学品 （仓库、储罐） 危险性类别（品种） 最大储存量（吨） 仓储经营 储罐 汽油 45 储罐 柴油 51 使用长输管道输送并经 输送品名 管道材质 管道长度 营 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 经营 剧毒化学品 品名 品名 最大储存量 (吨) 所使用的危 险化学品 最大储存量( (吨) 分装混配规模 (吨/年) 分（充）装、 混配后销售 危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮罐区名称 油罐区 所在区域的位置 营业厅东侧 所处环境功能区 贮罐区面积(m2) 108 贮罐数(个) 4 两罐间最小间距(m) 有无防护堤 有 防护堤内面积(m2) 80 有无消防通道 有 序号 容积(m3) 贮存物质 最大贮量 (t) 物质状态 进出料方式 投用时间 1 30 柴油 贮 2 30 汽油 罐330 罐 3 30 汽油 4 30 柴油 重大危险源级别 重大危险源备案号 危险化学品重 大危险源 构成重大危险源 各子单元名称 基本情况 主要安全监测 监控措施 仓库区名称 在区域的位置 所处环境功能区 库区面积(m2) 库房数 (个) 相邻库房最小间距(m) 库 序号 贮存面积(m2) 房 情况 火灾危险性类 别  贮存物质 最大贮量(t) 物质状态 投用时间 重大危险源级别 重大危险源备案号 危险化学品重大危险源 基本情况 构成重大危险源各子单元名称 主要安全监测监控措施 《危险化学品经营许可证》审查意见 发证机关受理 意 受理人签名： 见 日 期： 审查意 见 负责人签名： 日 期： 发 发 证机关审批意见 负责人签名： 日 期：