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非心源性胸痛第1页/共53页  非 心 源 性 胸 痛 （Non cardiac chest pain) 第2页/共53页 一．概述 非心源性胸痛（NCCP）或不能解释的胸痛(unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP这个术语可能更恰当些，因为即使在冠状血管造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血的证据(即微血管的心绞痛或x综合征)。UCP的长期的死亡率低,10年约＜1%。第3页/共53页 常见的非心源性胸痛 微血管性心绞痛消化系统呼吸系统骨骼肌肉系统精神性其他第4页/共53页 微血管性心绞痛临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。 1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。第5页/共53页 冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。第6页/共53页 微血管性心绞痛特点：劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断：对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）第7页/共53页 微血管性心绞痛治疗：CCB也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解中医药治疗针灸治疗第8页/共53页 消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他第9页/共53页 食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。第10页/共53页 食管性疾病常见原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍 .食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状第11页/共53页 食管性疾病胃食管返流性疾病（gastro-esophageal reflux disease，GERD） 指病理性胃及十二指肠内容物反流到食管引起的食管粘膜损伤及所引起的一系列临床症状和消化性炎症表现的统称，包括返流性食管炎及食管裂孔疝等，实际上是上消化道运动功能障碍性疾病。病因：a. 食管裂孔疝 b.原发性食管下括约肌关闭不全（老年人多见） c. 呕吐、胃插管、麻醉后、长期打嗝和昏迷，以上情况引起贲门口长期处于开放状态 d. 妊娠，腹压增高 e. 外科手术，如食管肌层切开术（Heller手术），迷走神经切断术，胃大部切除及胃食管吻合术，贲门成形术，破坏贲门下括约肌功能 f. 先天发育不良 g. 其他，如颅脑损伤、脑膜炎、脑肿瘤、烧伤、糖尿病、恶性贫血、食管下段肿瘤、食道静脉曲张等。第12页/共53页 发病机制：a. 食管抗反流机制减弱（食管下括约肌、食管清楚、食管粘膜） b.胃因素，如胃-食管压差、胃容积、胃液分泌、胃内容物成分等临床表现：吞咽困难、反胃（胃内容物、胆汁，出现口苦、口臭）、烧灼感和胸痛（常在心前区和胸骨后，也可向侧胸、颈、背、肩、前臂及手部放射，经直立走动或服用抗酸药物能得到缓解，疼痛较剧烈，易与心绞痛混淆）；食管外症状如消瘦、贫血、发音困难、声嘶、咽部异物感、刺激性咳嗽等特点：－10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 第13页/共53页 食管性疾病胡桃夹食管（nutcracker esophagus） 由Benjamin于1979年首次提出，又称症状性食管蠕动异常，病因不明，是食管源性胸痛最常见的疾病。症状以胸痛为主，类似心绞痛。由于食管蠕动性收缩的振幅增加和或收缩时间延长造成，发生率较弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症为多。诊断主要依靠食管测压检查，特点是高振幅蠕动收缩波并伴有收缩时间延长。可用麦角新硷激惹试验判别胸痛是否与食管异常收缩有关。第14页/共53页 食管性疾病贲门失弛缓症（ach