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标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施 摘要：目的：分析我院标本容器错误不良事件的原因及应对措施。方法：通过2022年4月各护理单元上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行整理分析。结果：对上报的标本容器错误不良事件进行分析调查，发现根本原因为护士缺乏标本采集相关知识、未严格执行查对制度；医院信息系统不完善；护理管理不到位等导致；结论：根据不良事件分析的根本原因进行整改，通过多部门的协调合作降低标本容器错误不良事件发生率。 关键词：标本容器错误；不良事件；原因分析；应对措施 标本容器错误是指送检标本的容器与要求标本送检的容器不相同[1]。护士在采集标本时使用了不正确的容器，增加了检验科的工作量，多次采集标本增加病人的疼痛与不适，增加护士的工作量，同时输送工人的工作量也相应增加，因此减少标本容器错误不良事件的发生对各部门的工作人员及患者都具有非常重要的意义。本研究将2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行分析汇总，同时提出应对措施，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 回顾性分析我院2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件。 1.2方法 对16例标本容器错误不良事件采用回顾性研究方法进行分析调查，通过事件发生经过及事件发生可能原因确定不良事件发生的根本原因，根据不良事件根本原因采取应对措施。 2 结果 本次研究的16例标本容器错误不良事件中，责任护士工作年限0-1年的有9例，占56.25%，1-2年的有1例，占6.25%，2-5年的有6例，占37.5%；针对事件分析发生的原因中16例均为工作人员因素：工作疏忽、临床经验不足、未接受相关培训或培训不足等原因，占100%；13例与医院信息系统不完善有关，占81.25%，2例缺乏相应规范、制度或流程有关，占12.5%。 3.讨论 根据本次研究可知，导致标本容器错误不良事件的根本原因有（1）护士因素：低年资护士临床经验不足，对检验项目不熟悉，缺乏标本采集相关知识；未严格执行查对制度等因素。（2）医院信息系统不完善：HIS的条码界面只显示试管的颜色，没有显示标本容器类型、名称、容量等，容易发生标本容器使用错误及采血量不足。（3）护理管理不到位：未及时上报科室标本容器错误不良事件；各护理单元新入职、低年资护士占比大，未系统培训、考核检验科发布的检验指南；未加强查对制度的培训与考核，查对制度的执行情况监督不到位。 根据不良事件分析的根本原因提出应对措施：（1）对护理人员和实验室负责标本采集人员，应根据实验室编写的《临床标本采集手册》和录制的教学视频进行系统全面的培训[2]。护理部邀请检验科人员为全院护士进行《各类检验标本留取的注意事项》的授课；科室组织学习医院检验科检验指南，加强培训与考核标本采集相关知识，定期检查标本采集流程与规范；对于不熟悉或新增的检验项目，要及时查看标本采集指南、请示上级或询问相关部门，对于不常见或高频出错的检验项目要互相提醒。（2）定期考核查对制度及检查制度执行情况。（3）护理人员对不良事件评估、发生、发展过程的管理更加重视，知晓科学杜绝不良事件的方法是努力发现并控制隐患事件的发生发展，而不是在不良事件发生后被动解决问题，重视通过事前评估和过程改善达到优良结局[3]。在临床工作中发现有不合理或容易发生不良事件的地方要及时与相关部门沟通解决。护理质量的控制在于有效促进护理质量的持续改进及提高全体医护人员自觉保证护理质量的意识[4],发生不良事件要按照不良事件制度及时上报，组织讨论与改进。（4）就HIS不完善的地方，经临床科室、信息科、检验科、护理部多部门沟通协调，优化医院信息系统，在HIS的条码界面不仅显示试管的颜色，同时设置标本容器的类型、名称、容量等项目，减少标本容器错误不良事件的发生。 为了有效减少标本容器错误不良事件的发生，经护理人员、管理者、相关部门多部门沟通、协调、合作与管理，由2022年4月的16例标本容器错误不良事件在半年内降至1例，效果显著。 参考文献： [1]罗万义,黄玉婵. 实验室标本类型和容器错误原因分析及控制措施[J]. 检验医学与临床,2019,16(7):983-984,992. [2]刘继来,陈蓉艳,陈鹤鸣,等. 实验室不合格标本原因及对策分析[J]. 中国现代医生,2022,60(18):163-166. [3]向清华,黄志华,欧阳慕容,等. 日安全分享在护理不良事件管理中的实施[J]. 护理学杂志,2021,36(19):58-61. [4] 钟美浓,李晓玲,黄群爱,等. 基于目标导向的精细化护理质量管理在外科病区中的应用[J]. 护理学报,2019,26(10):11-13.