护理安全管理及风险防范.docxVIP

护理安全管理及风险防范 护理安全管理及风险防范 2018年5月23日，阜蒙县人民医院柴艳华 瑞士奶酪理论 1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯·端森在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese model）。该理论认为，组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起，因此又称为瑞士奶酪模型。此理论被广泛用于职业安全教育。 医疗错误的发生源于一连串失误，就像James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立